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【摘要】 目的 探讨子宫角妊娠的诊断及治疗方法，减少误诊率。方法 分析我院1998～2005年7年内收治的子宫角妊娠4例进行临床分析并复习相关文献。结果 术前误诊2例，其中1例因延误手术时机而死亡，1例术中才明确诊断；1例孕早期B超确诊后在B超监测下行人工流产；另1例发生破裂后B超诊断为宫角妊娠行剖腹探查证实。结论 妊娠早期常规B超检查及引产前常规B超检查，提示胎盘是否位于子宫角部，可减少子宫角妊娠的误诊及破裂。该病极易与输卵管间质部妊娠相混淆。根据Jansen等对子宫角妊娠的诊断标准可与输卵管间质部妊娠相鉴别。
【关键词】 子宫角妊娠；诊断；B超检查
子宫角妊娠是一种较为少见的特殊类型的妊娠，该病临床表现缺乏特异性，诊断困难，容易延误诊断，导致不良结局。该病属宫腔内妊娠的范畴，多在妊娠3个月左右流产或破裂，一旦破裂可发生凶险出血，甚至在短时间内死亡。现将我院7年共收治的4例子宫角妊娠分析如下。
1 临床资料
例1，患者，28岁，G4P2。因停经20周阴道少许流血5天要求引产入院。入院查体：T 36.7℃， P 88次/min,R 20次/min，BP 100/70mmHg,心肺正常,下腹隆起,肝脾未触及,下腹无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性、双下肢无水肿。产科情况:宫底脐下2横指,胎心146次/min,无宫缩。阴道检查:外阴已产型,阴道通畅,宫颈光滑,子宫孕5个月大小,双侧附件正常。B超示:宫内单活胎(中孕)。入院当日即行利凡诺100mg羊膜腔内注入引产。48h后出现规律宫缩，无阴道流血、流液。于出现宫缩6h后出现头晕、心悸、出冷汗，下腹剧痛难忍。查体：BP 60/24mmHg,P 134次/min，R 25次/min，面色苍白，表情淡漠，下腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音阳性。阴道检查：宫颈举摆痛，子宫压痛，腹腔穿刺抽出5ml不凝血液。考虑为子宫破裂，急诊行剖腹探查，术中见腹腔内出血4000ml，子宫孕5个月大小，右侧宫底及宫角明显膨大，与左侧不对称，右侧宫角处有一长6cm破口可见胎盘组织及羊膜囊、圆韧带位于宫角膨大的外侧。双侧附件外观正常。延长宫角裂口处取出胎儿及胎盘,缝合裂口无出血。术后因出血过多、失血性休克死亡。术后诊断：右侧宫角妊娠、失血性休克、循环衰竭。
例2,患者，23岁，G3P1。因停经62天，下腹胀痛4h来院就诊，B超检查见孕囊位于左侧靠宫角处，与内膜线不相邻。当即在B超监护下行吸宫术,术中吸管吸刮孕囊困难，刮出组织见明显绒毛，并与停经月份相符合。术后阴道流血5天干净,无腹痛,术后28天查血HCG<3mIU/ml。最后诊断：左侧宫角妊娠。
例3，患者，36岁，G2P1。因停经18周，不规则阴道流血2+ 月，伴下腹胀痛不适入院。患者停经40+天即有不规则阴道流血，先后两次在当地医院保胎治疗，停经后两次在外院B超检查均提示胎儿正常，近10+天自觉胎动减少，1天前到我院求治。B超提示：宫内死胎。门诊以G2P1、孕18周、宫内死胎、难免流产收住院。入院查体：T 36.4℃,P 90次/min,R 20次/min,BP 112/70mmHg,慢性失血病容,神清合作,心肺正常,下腹隆起，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，宫底脐下2横指，无胎心及宫缩，腹部扪诊似感觉左侧宫角突起，无压痛，双下肢无水肿。余内科查体无异常。妇科检查：外阴已产型，阴道通畅，阴道内有少许暗红色积血，宫颈光滑，宫口开大2cm,有一变形的胎头位于宫口处，且有一直径1cm左右的骨性组织与胎头相连。子宫孕4+月大小，无压痛，左侧宫角似觉略向外突出，双侧附件未扪及异常。B超示：宫内死胎。盆腔未见积液。入院后予5%GS 500ml+缩宫素10u静脉滴注,出现规律的子宫收缩，变形的胎头自行断离，排出阴道。当即在静脉输液的情况下行钳夹术，夹出胎儿及大部分胎盘组织，术中感觉胎盘粘连紧，胎盘附于左侧宫角前壁，钳夹困难，术中失血300ml，伴下腹痛。停止手术。观察2h后症状无改善，急诊B超检查示：子宫常大伴宫底处杂乱回声，腹腔积液，疑子宫穿孔，腹腔内出血。当即行急诊剖腹探查术，术中见：腹腔内出血400ml，子宫孕3+月大小，左侧宫角有一直径7+cm包块位于圆韧带内侧，包块表面的包膜与子宫浆膜层连续，血管丰富，浆膜之下即为胎盘组织。包块顶端有一0.5cm×1.0cm大小破口，有活动性出血，双侧附件正常。行左侧宫角楔形切除术。术后恢复好。切下组织送病检示：左宫角妊娠，穿透性胎盘：切除宫角处绒毛穿透子宫肌壁达浆膜层。术后诊断：G2P1，孕18周，宫角妊娠，死胎；难免流产；穿透性胎盘。
例4,患者，24岁,G2P1。因停经77天，下腹痛5天加重1天。患者停经40+天出现早孕反应。停经52天出现不规则阴道流血。入院前5天出现下腹痛。查体：T 36℃，P 84次/min，R 20次/min， BP 105/70mmHg。急性失血貌，心肺正常,下腹压痛、反跳痛,轻度肌紧张,移动性浊音阳性。妇科检查:外阴已产型,阴道通畅,宫颈光滑,举摆痛。子宫孕50天大小,压痛。尿HCG阳性，彩超示:子宫右侧角探及一直径约5.0cm的孕囊,囊内可见胎儿双顶径1.5cm,顶臀径3.6cm，胎心、胎动好,盆腔积液5cm。腹腔穿刺抽出不凝血液5ml。全血RBC 2.78×1012/L，Hb 78g/L，余正常。术前诊断右侧子宫角妊娠。当即行急诊剖腹探查，术中见：腹腔内出血1500ml, 子宫后位、增大如孕50天大小，右侧宫角突出一5cm×6cm×6 cm大小的包块，位于圆韧带内侧，包块表面有0.5cm×0.5cm大小的破口,且有活动性出血,破口内可见胎儿及胎盘,行宫角楔形切除。术后恢复好。切下组织送病检示：右侧宫角妊娠。术后诊断：右侧子宫角妊娠;失血性贫血。
2 讨论
宫角妊娠是指受精卵种植在子宫角处，附着于子宫与输卵管开口交界处的宫腔内，大多数子宫角妊娠多在妊娠3个月内发生自然流产，其症状与一般宫内妊娠流产相似，临床上难以鉴别。一旦破裂可发生凶险出血，甚至短期内死亡。据报道，因子宫破裂腹腔内出血而手术者达82.6%。子宫角妊娠较罕见,近年来发病有所上升,术前诊断困难,误诊率高,本文误诊率高达50%。虽比国内文献报道低，但本文样本小。据国内文献报道误诊率达78.57%及75%［1］,B超误诊率也高达78.57%(11/14)及16.67%(2/12)［1］。近年有报道对孕6～8周的子宫角妊娠可在B超监测下行负压吸引术，其成功率高达84%。本文有1例经阴道B超检查示：孕囊位于右侧靠宫角处，该侧宫角向外突出，孕囊与内膜线不相邻。该例在B超监测下行负压吸引术终止妊娠，术前反复向患者交待手术危险并做好开腹手术准备，手术顺利，术后无特殊不适。在早期子宫角妊娠时囊胚虽附着于子宫角，但绒毛发育尚不成熟，不向子宫肌壁内生长，属游离绒毛，故成功率高。个别子宫角妊娠也可达妊娠足月；极少数子宫角妊娠发生子宫破裂，导致大出血、休克甚至危及生命。本文例1即为诊断不及时，术前B超亦未发现子宫角妊娠而误行利凡诺引产，致子宫破裂、腹腔内出血、休克死亡。子宫角妊娠胎盘多发育异常，不易剥离。病例3因胎死宫内发生难免流产，B超未提示子宫角妊娠声像，在行钳夹术时胎盘不易夹出，发生子宫穿孔，行剖腹探查证实为子宫角妊娠伴穿透性胎盘。该例子宫角妊娠伴穿透性胎盘实属罕见病例，术前很难明确诊断。
目前国内外关于子宫角妊娠的诊断多依据Jansen等［2］的诊断标准：即（1）腹痛伴有子宫不对称增大，继以流产或阴道分娩；（2）直视下发现一侧子宫角扩大伴有圆韧带外侧移位；（3）胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为子宫角妊娠。上述3条标准中有2条属回顾性诊断，即开腹或分娩后的诊断，对于该病的早期诊断无参考价值，如何在孕早期尤其是破裂前进行诊断是非常重要的。复习文献资料认为孕早期的B超检查，尤其是阴道B超对子宫角妊娠的诊断有重要意义。子宫角妊娠孕早期的B超影像表现为孕囊位于一侧子宫角，该侧子宫角膨隆，孕囊光环为偏心圆状，与内膜线不相邻，其周围有完整的肌壁围绕，随着妊娠的进展，胚胎及羊膜囊可突出至宫腔内但胎盘仍位于一侧子宫角，与之极易混淆的输卵管间质部妊娠孕囊虽亦呈偏心圆状，但周围肌壁不完整，宫腔内仅可见蜕膜［3，4］。本文中误诊的2例虽曾做B超检查，但均忽视了胎盘附着位置的异常而诊断为宫内妊娠延误治疗，导致子宫破裂，甚至死亡1例，后果严重。因而对中期妊娠引产应仔细检查两侧宫角是否对称，如一侧宫角突出应高度怀疑子宫角妊娠的可能。另建议对怀孕6～8周孕妇不管是否需要终止妊娠，最好常规做B超检查以早期诊断，去除隐患。当B超发现可疑子宫角妊娠时，在密切观察过程中应用彩色多普勒检查协助诊断亦是非常必要的。一旦确诊子宫角妊娠，孕早期可在B超监测下行负压吸引术终止妊娠，其成功率可达84%。若已发生子宫破裂、内出血，则应立即行剖腹探查术，根据病灶情况及患者是否保留生育功能行病灶清除、患侧宫角切除及修补术或子宫次全切除术。
【参考文献】
1 蔡琼，戈静，陈利馨.宫角妊娠12例临床分析.云南医药，1999，20（4）：304.
2 Jansen RPS,Elliot PM. Angular intrautenine pregnancy.Obstet Gynecol, 1981,58(2) :167.
3 Stiller RJ,Deregt RH.Prenatal diagnosis of angular pregnancy. J Clin Ultrasound, 1991,19(2):374.
4 黄帆.早期宫角妊娠及误诊的超声诊断分析.天津医药，2002，30（4）：245.
(编辑：小 南)
作者单位： 615100 四川会理,会理县人民医院