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【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术在老年患者妇科手术中的应用价值及围手术期的处理方法。方法 回顾分析了1998年11月～2004年12月我院57例老年妇科疾病患者的临床资料（腹腔镜手术组21例，经腹手术组36例）。结果 腹腔镜附件切除手术时间及术中出血均少于经腹手术；腹腔镜子宫切除平均手术时间长于经腹手术，术中出血量无显著差异；腹腔镜手术肠功能恢复时间短于经腹手术，术后并发症少于经腹手术。结论 腹腔镜手术治疗老年妇科疾病患者是安全有效的。
【关键词】 老年女性;妇科疾病;腹腔镜手术
近年来微创外科手术以其创伤小、出血少、术后恢复快的优点，使很多患者减轻了痛苦，深受患者和外科医生的青睐。在妇科手术领域应用也越来越广泛。随着人类寿命的延长，妇科老年患者的比例也明显增加，传统的手术方式对老年患者的损伤大，并发症及死亡率高，而对老年患者使用腹腔镜手术，只要掌握好指征，认真处理围手术期问题，就能取得很好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年11月～2004年12月因妇科疾病经腹腔镜手术治疗的60岁以上患者21例，平均年龄66.5岁；随机抽取年龄在60岁以上的经腹手术患者36例作为对照组，平均年龄67.2岁。总共57例，均为良性病变。术前确诊合并其他系统疾病者40例，占70.2%，合并症以高血压、心脏病、糖尿病为多数，腹腔镜手术组合并高血压、心脏病者分别占本组的68.4%、18.4%；经腹手术组两种疾病分别占本组62.5%、18.7%，两组糖尿病患者分别占30.1%、36.5%。
1.2 方法 术前检查包括血、尿、便常规，肝肾功能，电解质，心电图，胸部X线片，肺功能测定，心脏彩色B超，部分患者检查肿瘤标记物，术前有异常者给予治疗，高血压患者舒张压控制在80～90mmHg,稳定3天，血糖增高患者血糖控制在10mmol/L以下。腹腔镜手术均在气管插管全身麻醉下进行，每分钟充气流量<5L，气腹压力维持在14mmHg,下腹部做3～4个穿刺孔进行手术操作。经腹手术组均在持续硬膜外+腰麻下手术。
1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计学处理，术后病率采用χ2检验，术中出血量、手术时间、术后住院日采用t检验。
2 结果
两组患者手术时间、术中出血量、术后住院日，见表1，术后病率，见表2。
表1 腹腔镜手术与经腹手术术中及术后情况比较 (略)注：术中出血量以浸纱布计算
表2 腹腔镜手术组与经腹手术组术后病率情况比较 （略）注：术后异常有发热、咳嗽、腹痛等症状
2.1 两组术式比较 因本院老年妇科疾病患者行腹腔镜手术的手术指征为子宫、附件的良性病变，故对照组病例也选择子宫、附件的良性病变，两组在疾病分类、年龄上具有可比性。由表1可见，在手术方式上，经腹手术组全子宫+双侧附件切除者多于腹腔镜手术组，无单纯行全子宫切除者；行单纯附件切除术者，腹腔镜手术组多于经腹手术组。
2.2 两组术中情况比较 腹腔镜子宫切除术平均手术时间长于经腹子宫切除术，附件切除平均手术时间明显短于经腹手术，P<0.05，而术中出血情况两组子宫、附件手术差异无显著性，P＞0.05。术中患者血压、心率、血氧饱和度均无差异。
2.3 两组术后情况比较 因经腹手术术后7天拆线，平均住院时间明显长于腹腔镜组，P<0.05。肠功能恢复（术后首次肛门排气时间）腹腔镜手术组（13±2.3）h明显短于经腹手术组（36±6.4）h，P<0.05。腹腔镜手术组术后并发咳嗽1例，阴道残端异常分泌物1例；经腹手术组术后切口延期愈合3例，右下肢深静脉血栓1例，尿潴留1例，并发哮喘1例。
3 讨论
老年人的机体组织和器官功能发生了退行性变化，并发症多，对外界的刺激耐受力降低。腹腔镜手术的特点是微创，对机体的刺激小、手术伤口小，减少了术后感染的机会，胃肠道功能、膀胱功能恢复快，减少了术后的并发症，术后疼痛小，可以早期下床活动，使呼吸系统并发症、血栓性疾病减少。随着腹腔镜器械的不断完善，操作水平的日益提高，腹腔镜下操作已经能像经腹手术操作一样游刃有余，同时又具备经腹手术不可比拟的优势，总之，腹腔镜手术有较多优点，在本组资料和诸多报道中得以证实［1］。
腹腔镜手术成功的关键之一是正确掌握手术指征。老年患者的子宫肌瘤、绝经后阴道出血、子宫脱垂以及附件的良性肿瘤都可以作为腹腔镜手术的选择病例。老年患者恶性肿瘤的发病率高于年轻女性，对于绝经后阴道出血的患者，术前做宫颈细胞学检查及诊断性刮宫术，以排除子宫颈及子宫内膜的恶性病变；卵巢肿瘤的患者，检查肿瘤标记物，结合临床症状、体征、影像学诊断，尽可能明确肿瘤性质，避免腹腔镜手术时发现恶性肿瘤而中转开腹，也避免了盲目扩大手术范围给患者造成痛苦，增加手术风险。
老年患者合并其他系统疾病的比例较年轻患者大大提高，手术风险也大得多，老年患者术前除了常规体检外，还必须常规检查肺通气功能、心脏彩色B超。心血管疾病是老年人常见病，也是危害生命的最严重的合并症，术前3个月内有恶性高血压、未控制的心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭暂不能进行腹腔镜手术；高血压患者经正规服药治疗，舒张压控制在80～90mmHg,稳定3天以上可以进行手术。老年人呼吸道疾病多为阻塞性换气功能障碍和慢性感染，此类患者在麻醉和手术的刺激下常产生大量的痰液，且排痰困难，可引起肺部感染甚至肺不张，术前检测肺通气功能，控制感染。对于肺通气功能中度以上减退，近期哮喘发作的患者暂不宜手术。老年患者糖尿病发病率达5%以上，其中只有少数有明显症状，更多的呈隐性经过，大约1/3的患者是在外科手术时初次发现的［2］，故术前要详细了解病史，检查血糖、尿糖，异常者使用胰岛素控制血糖在10mmol/L以下，可以手术。
虽然腹腔镜手术是微创手术，但术中处理不当仍会给患者带来意想不到的危险。妇科老年患者的腹腔镜手术应该由腹腔镜操作熟练的医生完成，以缩短手术时间、减少并发症。术前讨论制定恰当的手术方案，手术当中除了特殊情况外，不要因为老年患者的生理特征而盲目扩大手术范围，避免做没有手术指征的预防性切除。手术中体位和气腹的要求原则上以能满足手术视野的最低要求为限，过度的头低脚高位加之气腹的压力加重了患者心肺功能负担。气腹压维持过高，可使外周阻力异常增加，特别是腹主动脉受压、术中缺氧、高碳酸血症、反应性交感神经刺激所致心律不齐，这些对老年患者心功能影响很大。为此，术中形成气腹时，CO2气体要缓慢冲入，流量由1L/min升至4L/min的时间适当延长，以缓冲适应过程［3］，气压维持在14 mmHg，术毕气腹解除时也要缓慢进行，不加挤压，以免外周阻力急剧变化影响血压。老年患者腹腔镜手术应该在气管插管麻醉下进行，这样能更好地监护患者的血压、心率、氧饱和度、PCO2等。
老年患者手术前的干预尽量要少，不必要长时间禁食水，手术前1天的上午温肥皂水灌肠1次，禁忌进行清洁灌肠，避免胃肠功能紊乱、胃肠道胀气影响术野和术后恢复。术后尽快恢复术前控制合并症所使用的治疗，数小时后逐渐恢复正常饮食。术中严密止血，术后不用止血药，以免增加血液黏稠度，增加静脉血栓的形成危险。术中开始静脉滴注抗生素，手术后继续预防感染。常规给予雾化吸入、口腔护理，预防口腔感染。
综上所述，只要掌握好手术指征，积极处理合并症，做好围手术期的处理，腹腔镜手术对于妇科老年患者更有利，并且是安全有效的。
【参考文献】
1 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社，1999，4-10.
2 高研.普外手术病人并发糖尿病的处理问题.普外临床，1986，1：85.
3 陈顺如.腹腔镜外科理论与实践.昆明：云南科学技术出版社，1995，126.
(编辑：邹 晔)
作者单位： 430010 湖北武汉，解放军第161中心医院妇产科