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【摘要】 目的 探讨早期妊娠瘢痕子宫胎盘绒毛植入的诊断和治疗。法 对10例妊娠瘢痕子宫胎盘绒毛植入病例的临床资料进行分析
，总结诊断和治疗方法。果 10例均有剖宫产史，临床表现为停经后不规则阴道流血，刮宫术中发生阴道大出血。10例中4例行次全子宫切除术，2例行局部病灶切除，4例采用甲氨蝶呤（MTX）保守治疗。结论 早期妊娠瘢痕子宫胎盘绒毛植入是剖宫产远期并发症之一，选择保守治疗或手术治疗。
【关键词】 早期妊娠；瘢痕子宫；胎盘植入；剖宫产术
随着剖宫产率居高不下，相应手术并发症的发生率逐渐增多。我院从2000年1月～2005年1月共收治此类患者10例，其中4例行子宫次全切除术，2例行局部病灶切除，4例采用甲氨蝶呤（MTX）保守治疗，现报告如下，并就其诊断治疗进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院从2000年1月～2005年1月共收治早期妊娠瘢痕子宫胎盘绒毛植入患者10例，年龄25～39岁。均为经产妇，孕次3～8次，产次2～3次，并且有子宫下段剖宫产史，手术距发病时间5～7年。
1.2 临床表现 全部病例有停经后阴道流血史，停经40～85天不等，阴道流血时间1天～1个月，量由点滴出血至一次性出血1000ml不等，均不伴腹痛。在行清宫术时，术中出血量500～100ml。妇科检查发现各病例宫颈正常，子宫如孕周大小或稍大，子宫体无压痛或者轻压痛。
1.3 辅助检查 妊娠试验均为阳性，其中血β-HCG 6.28～18000u/L，B超检查提示子宫增大，子宫内杂乱回声。有4例提示子宫前壁稍突出，肌层增强光点反射，下段肌层菲薄。6例提示子宫体上段见内膜回声光带，下段靠前方杂乱光团，无包膜，内见增强团及低回声区。
1.4 治疗及转归 10例患者中4例行全子宫次全切除术，2例行局部病灶切除，4例采用MTX保守治疗，MTX 200mg+生理盐水100ml静脉滴注，每日1次，共5日。治疗前后动态监测血βHCG值，根据血βHCG下降程度，了解植入胎盘滋养细胞活性，治疗过程中部分胎盘组织可自动排除，治疗后1周行B超检查，若宫腔内仍有残留胎盘组织，行钳夹术。在MTX治疗同时加强抗感染治疗，当血βHCG值＜100u/L，阴道出血不多时可出院。出院后定期复查βHCG，直至转阴（βHCG＜3u/L）为止；观察阴道出血情况，嘱患者阴道出血超过月经量随访。4例保守治疗成功，6例术后病理检查均证实绒毛侵入肌层。
2 讨论
胎盘植入指由于子宫内膜病变或手术损伤致使妊娠时胎盘绒毛附着处蜕膜发育不良或缺如，胎盘与子宫肌层间无或极少蜕膜间隔，胎盘绒毛与子宫肌层直接接触或穿入肌层［1，2］。早期妊娠发生胎盘绒毛植入少见，在临床上易造成误诊。随着剖宫产率上升，早期妊娠发生胎盘绒毛植入的发生率相应会增多。
2.1 本组病例特点 本组病例均有剖宫产术病史，停经后确认为宫内妊娠，6例行人工流产术或清宫术时发生难以控制的大出血，4例通过加强子宫收缩，局部压迫止血后出血较少。这是由于绒毛的侵蚀，局部组织出血或坏死，行刮宫术时容易加重局部损伤，特别是大出血等损伤。且子宫不能很好地收缩所致。B超检查可见肌层内异常血液。本组中均动态观察血β-HCG值。
2.2 治疗
2.2.1 手术治疗 子宫次全切除术适用于无生育要求、阴道流血危及生命或反复阴道大出血无法控制者，若病灶范围大、子宫肌层裂口大、感染严重无法修补者也选择子宫切除。局部病灶切除适用于有生育要求，病灶范围小的患者，术中为减少出血可先行髂内动脉结扎。
2.2.2 保守治疗 4例采用MTX静滴保守治疗成功。在采用MTX治疗前，应告知患者治疗过程中若出现难以控制的大出血，则应选择手术治疗。
2.3 总结
剖宫产术后瘢痕子宫早期妊娠胎盘绒毛植入是剖宫产远期并发症之一，剖宫产术后早孕患者，如有无痛性阴道大量流血或刮宫术中或术后出现阴道不可控制的大流血，应警惕瘢痕子宫胎盘绒毛植入的可能［3，4］。临床上借助于血β-HCG、B超有助于诊断，治疗上选择MTX保守治疗或手术治疗。
【参考文献】
1 闻安民，钱德英.早期妊娠胎盘绒毛植入.中华妇产科杂志，1999,34(10):606-608.
2 惠宁,崔英.剖宫产术妊娠胎盘绒毛植入二例报告.第二军医大学学报,2001,22(9):608.
3 朱鸿辉,王伟民.子宫下段剖宫产切口处早期胚胎着床的治疗.中华妇产科杂志,2003,38(4):235-237.
4 黄光荣,任青,胡平.甲氨蝶呤治疗胎盘植入12例报道.实用妇产科杂志,2004,11(20):6.
(编辑：晓 青)
作者单位： 629000 四川遂宁，遂宁市人民医院