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随着临床医疗技术水平的提高以及人口老龄化,妇科肿瘤手术越来越多,由于妇科肿瘤手术范围广,对患者创伤大,术后卧床时间长,因此术后下肢深静脉血栓形成发生率也较普通妇科和产科手术术后血栓发生率高。术后血栓形成后,若治疗不及时,会造成深静脉血栓后综合征,甚至血栓脱落并发肺栓塞致死。笔者在临床工作中碰到1例阴道鳞癌患者术后第10天并发双下肢深静脉血栓,经过及时、精心治疗7天痊愈。这类病例临床上不多见，处理起来也不如其他并发症得心应手，故将其诊治经过及体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，女，45岁，因阴道排液3个月就诊，既往无心血管疾病、糖尿病和血栓病史。
1.2 诊治经过 查体：体形消瘦，生命体征正常，心、肺、肝、脾及四肢检查无异常。妇检：阴道壁上1/3右后方穹隆处可触及4cm×3cm×2cm大小新生肿块，质脆，基底宽，取组织病检为阴道鳞癌，因基底宽无法全切除，先予CPT11+DDP化疗（静脉+病灶局部）， 化疗结束间隔1周，完善各项辅助检查：血、尿常规、血生化、凝血机制、肝脾、肾B超检查均正常，无手术禁忌证，在全麻下行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫+阴道2/3段切除术。术后一般情况好，膀胱功能恢复正常，腹部切口愈合良好。于术后第10天开始患者诉左下肢水肿、疼痛，自足背渐向上发展，2天后右下肢出现类似症状。检查双下肢水肿，尤以小腿明显。皮肤无充血，未见浅表静脉曲张。Homans征阳性。双下肢彩色多普勒超声检查提示左、右腘静脉及股深静脉多处血栓。临床诊断：阴道鳞癌术后并发双下肢深静脉血栓病。与血管外科专家讨论后决定如下处理：（1）卧床，减少活动，警惕肺栓塞，双下肢用弹力绷带加压包扎，抬高下肢。（2）抗凝治疗，低分子肝素钙2500u，皮下注射，2次/d。（3）扩容治疗，低分子右旋糖酐液500ml，1次/d。（4）溶栓：尿激酶30万u溶于5%葡萄糖500ml静脉滴注，每日1次。（5）抗感染治疗。
1.3 结果 按上述方案治疗后病情逐渐好转。第7日，患者双下肢肿胀、疼痛症状完全消失，能下床自如活动，双下肢再次彩超未见血栓，患者因经济困难不愿继续治疗，故治疗7天后即出院，后随访2个月未出现类似血栓症状和体征。
2 讨论
2.1 发病原因 血流缓慢、静脉内膜损伤、血液高凝状态是深静脉血栓的三大致病因素［1］。下肢浅、深静脉系统都有静脉瓣，瓣膜基底附着于静脉壁，有瓣膜袋存在，此处血流缓慢形成漩涡，是血栓形成的多发部位，尤其是小腿深静脉［2］。腹膜后淋巴结清扫，使髂血管壁以及周围组织受损伤，易促成髂静脉血栓形成，加之术后长期卧床，腹胀、肠麻痹使髂静脉及下腔静脉回流受阻，患者处于血流缓慢、高凝状态，这些都是导致下肢深静脉血栓形成的因素。阴道癌手术属大型手术，手术时间长，失血过多、血容量不足、脱水等均可造成血黏度增高，促进血栓形成。50%患者术后1～10天内血小板数量逐渐升高，平均体积增大，黏附性和聚积性增高［3］，这也是导致术后深静脉血栓形成的重要原因。
2.2 临床诊断 下肢静脉血栓表现为术后早期出现一侧或双侧下肢肿胀伴有疼痛及Homans征可阳性。如浅静脉血栓形成，则患肢皮肤发绀、皮温高，而深静脉血栓形成则无此症状。行彩超检查均可发现血栓所在具体部位，现已将彩超作为诊断下肢静脉血栓病的首选方法［4］。
2.3 术后静脉血栓病的预防 手术时注意避免患者下肢受压，手术操作需轻柔，减少组织损伤及对盆腔血管的刺激；术中术后保持水电解质平衡，及时纠正脱水，避免使用不必要的止血药；术后鼓励患者勤翻身，做足底伸屈运动，早期起床活动，并穿弹力较紧的长袜，有利于下肢血液回流，并加速血液流动。
2.4 下肢深静脉血栓的治疗 确诊后应尽早治疗，以免血栓蔓延扩展或血栓脱落导致肺栓塞危及生命。（1）支持治疗：将患肢抬高有利于静脉回流，急性期卧床避免活动以防血栓脱落，避免用力。卧床中足部行伸屈活动，1周后血栓溶解消退后可允许起床活动；（2）抗生素预防感染；（3）抗凝治疗，本例患者用低分子肝素钙，其生物利用度高达90%～95%（普通肝素为30%），抗凝作用较强；（4）溶栓：尿激酶是从人尿分离获得的一种R球蛋白，为纤溶药物，是纤维蛋白溶解系统的激活剂，具有溶解血栓作用，用药7～10天，期间需监测纤维蛋白原（＜200mg/dl,暂停1次）和优球蛋白的溶解时间（正常＞120min)［1］;(5)抗血小板：低分子右旋糖酐具有扩容作用，可稀释血液，减低血液黏度，防止血小板聚集，协助其他方法取得疗效。（6）手术治疗有静脉血栓摘除术、下腔静脉结扎术、滤网成形术等，但手术治疗局限于血栓形成≤48h且无原发性髂股静脉血栓形成者。超过上述时间者，血栓已与血管内膜广泛粘连，取栓后效果差［1］，应严格掌握手术适应证，故临床应用少。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学，第2版.北京:人民卫生出版社,1999,930-932.
2 林宝杏,罗湘闽,许凌晖.子宫切除术后并发下肢深静脉血栓15例分析.中国实用妇科与产科杂志，2001,17:415.
3 金力,沈铿,郎景和,等.妇科肿瘤术后并发静脉血栓的诊治与预防.中华妇产科杂志,1999,34:488-490.
4 乙芳,龚新环.彩色多普勒对下肢深静脉血栓及形成后综合征的诊断.中国超声医学杂志,1996,12(11)：35.
(编辑：晓 青)
作者单位： 434000 湖北荆州，长江大学医学院妇产科教研室