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1 病历摘要
患者，女，37岁。已婚，孕3产2，于2003年8月30日因停经70天（末次月经：2003年6月19日）要求人流。门诊检查诊断为早孕行吸宫术。术中探宫腔12cm，吸出胎盘组织约35g，并见外形清楚的胎儿。术后休息1h，无不适离院。同年9月9日午时突感下腹剧痛，随即延至全腹，在乡卫生院诊断肠梗阻，转我院外科急救。发病后无恶心、呕吐及肛门坠胀。妇科会诊：患者面色苍白，呈休克病容，神清，血压90/60mmHg，脉搏120次/min，唇干，腹软，压痛及反跳痛明显，移动性浊音阳性。双合诊：宫颈举痛明显，子宫前位、略大，右侧附件增厚、压痛，左侧空软。腹腔穿刺抽出不凝血液5ml，诊断为腹腔内出血、宫外孕高度可疑。在抗休克的同时行剖腹探查。术中见腹腔积血约1200ml，右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，破口处见一完整胎儿，长6cm，即行右侧输卵管切除。术中输血800ml，住院8天，痊愈出院。
2 讨论
宫内妊娠与宫外妊娠并存是双卵双胎的一种，比较少见，若误诊或漏诊时对患者威胁较大。笔者于4年中遇到3例，均于人工流产后10余天发生输卵管妊娠破裂由外科急诊转来。早孕检查时及破裂后均未想到宫外孕的可能性，因外科医生及时邀妇科会诊，才得以及时救治。
2.1 宫内、宫外妊娠并存的可能原因 （1）孕卵外游：同一卵巢内两个卵细胞同时成熟、同时受孕，一孕卵按正常方式经输卵管进入宫腔着床，另一孕卵则外游经腹腔至对侧输卵管。因运卵时间延长，孕卵到达对侧输卵管时已具着床能力，故造成输卵管妊娠。两侧卵巢各有一卵细胞同时成熟受孕也可以发生一个孕卵外游，造成一侧宫外孕。（2）一侧输卵管通行不畅，两侧卵巢各有一卵细胞成熟，同时受孕。一孕卵进入宫腔着床，另一孕卵受阻于通而不畅输卵管中造成输卵管妊娠。同侧的两个孕卵有一孕卵外游至对侧不通畅甚至堵塞的输卵管，而着床于伞部或卵巢而成宫外孕。（3）重叠受孕：一孕卵在宫内着床后1个月或以上，另一宫外成熟的卵细胞受孕着床于输卵管。
2.2 早期妊娠的诊断与处理 双胎的发生率约占分娩总数的0.6%~1.0%。其中双卵双胎占半数以上，且有遗传倾向，故宫内、宫外孕卵并存应不会十分罕见。过去报道较少，可能与诊断发现率有关，有些阴道流血较多的宫外孕中，可能漏诊小月份的宫外孕流产。因此在早期妊娠的诊断处理中应注意以下几点：（1）早孕或人工流产术前检查时，应注意自停经以来有无下腹一侧隐痛，不规则点滴阴道出血；内诊检查时认真摸清一侧有无软性增厚或小包块。（2）自然流产：清理宫腔或人工流产吸刮术中，术后要重视突然发生的剧烈腹痛。因牵引宫体，进行操作可引起并存的宫外孕破裂（或流产），必要时应及早做后穹隆穿刺及B超确诊。（3）流产刮宫术后如早孕反应继续存在，或者一侧出现软性包块（术前无），则必须严密观察，如有条件可进行B超或腹腔镜检查，争取及早诊断。（4）流产刮出物应认真检查，清楚地认出胎体、肢或典型绒毛（必须将刮出物洗去血污，在清水中漂浮，见有粉白色鹅绒状绒毛勿与蜕膜相混）时才为宫内妊娠。但证实宫内妊娠却不能排除宫外孕的并存。通常诊刮见到绒毛组织即排除宫外孕的方法是不可靠的。（5）宫外孕可疑甚至比较明显，但只有阴道点滴流血或无阴道流血的患者，不应做诊刮以求得确诊。尤其对多年不孕渴望子女者，以免将本可保留的宫内妊娠刮出。可用B超诊断。（6）在宫外孕术中，当患者情况许可时，应仔细检查卵巢是否一侧有2个或双侧各有1个妊娠黄体，以诊断是双卵双胎，还是一胎宫内（或宫外）的并存，并考虑宫内胎儿的去留。如迫切需要宫内胎儿者，术中应尽量保护卵巢妊娠黄体，如遇输卵管妊娠破裂形成血肿，卵巢已被包裹其中，切除时无法辨认或保留时，术后必须大力保胎至3个月以上。（7）宫外孕手术切除后如无撤退性出血，应考虑有否并存的宫内妊娠，特别是术前无出血者更要注意。
(编辑：江 枫)
作者单位： 471002 河南洛阳，中铁十五集团中心医院妇产科