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【摘要】 目的 评价阴道镜检查在宫颈病变诊断中的价值。方法 2004年12月~2005年6月我院对有宫颈病变的280例门诊病人进行阴道镜检查并以改良Reid评分，其中有218例同时接受病理检查。结果 病理确诊为宫颈不典型增生（CINⅠ～Ⅲ)8例，其中CINⅠ4例，CINⅡ 3例，CINⅢ 1例；宫颈原位癌1例、宫颈浸润癌1例、慢性宫颈炎113例、宫颈息肉80例及HPV感染者15例。与阴道镜检查结果对照，浸润癌1例在镜下诊断癌疑，1例原位癌及8例CIN的改良评分为1~5分，而慢性宫颈炎则为0~1分。结论 阴道镜检查对宫颈癌、宫颈癌前病变、HPV感染的早期诊断具有较好的筛查作用，但由于评价的标准包含着一定的主观因素，因而不能作为确诊依据。
【关键词】 阴道镜；宫颈病变；宫颈上皮内瘤样病变
Clinical analysis of the colposcopy in 280 patients
CHEN Qi-zhen,TANG Long-ying,ZUO Wan-xing,et al.
Obstetrics and Gynecology Department of Shanghai First People’s Hospital Baoshan Branch,Shanghai 200940,China
【Abstract】 Objective To evaluate the value of colposcopy for diagnosing cervical pathologic change.Methods Colposcopy was performed in 280 patients of cervical disease from Dec,2004 to June,2005 by reformed Reid’s Colposcopic Index.Of all 280 cases,218 biopsy cases were taken.Results Histopathological examination showed that 8 patients had cervical intra-epithelial neoplasia(CIN),including 4 patients with CIN grade Ⅰ,3 patients with CIN grade Ⅱ,1 patients with grade Ⅲ and 1 patients with carcinoma in situ of cervix;1 patients with invasive carcinoma;113 patients with chronic cervicitis;80 patients had polypi;15 patients had HPV infection.The results of colposcopy include that 1 case with invasive carcinoma,8 cases with CIN and carcinoma in situ with 1~5 points by reformed Reid’s Colposcopic Index,chronic cervicitis with 0~1 point.Conclusion Colposcopy have an important screening value in finding early stage carcinoma of cervices,cervical intra-epithelial neoplasia,HPV infection.It’s not a definitely diagnostic accordance because of some subjective factors in its evaluable standards.
【Key words】 colposcopy;cervical lesions;cervical intra-epithelial neoplasia
我院妇产科门诊2004年12月~2005年6月共做阴道镜检查280例，其中218例同时做改良Reid评分及宫颈活检。现将此218例做临床分析，以评价阴道镜对宫颈病变的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年12月~2005年6月我院有280例门诊病人进行阴道镜检查。检查指征为：（1）宫颈糜烂在中度及以上者；（2）有症状者如血性白带或宫颈接触性出血；长期白带增多，久治不愈；（3）宫颈细胞学检查在巴氏Ⅱ级以上者；（4）自愿要求行阴道镜检查的妇女。（5）有癌症家族史。其年龄分布为21~65岁，平均38.5岁。
1.2 方法 （1）采用北京四维赛洋VIZ-YDY型数码电子阴道镜。（2）检查前24h避免性生活及阴道操作，急性宫颈炎及急性阴道炎先做适当治疗。由固定医生负责检查，方法如下：以阴道镜暴露宫颈（禁用润滑剂）先肉眼观察宫颈形态、颜色，有无裂伤、糜烂、出血，有无白斑、赘生物及分泌物性质等。用无菌棉球拭净宫颈分泌物，然后涂以3%醋酸溶液做醋酸白试验，着重观察宫颈上皮的色泽、轮廓、病变范围、血管形态、分布及对醋酸的反应、交界区的变化，用绿色滤光镜观察宫颈表面血管图像，必要时做碘试验，如发现可疑病变，采集病变图像，并于病变处取活检4~5块，分瓶以10%甲醛液固定送病理科进行组织学检查及登记，追踪病理学诊断结果。
1.3 阴道镜诊断标准 阴道镜图像分类采用1990年（ROME）第7届宫颈病理及阴道镜会议修改后的阴道镜术语进行描述。同时采用改良的Reid标准根据边界、颜色、血管及涂酸反应进行评分，评分标准见表1［1］。
1.4 以宫颈组织学诊断作为最后确诊 如有不同位点不同级别的诊断，同一病例按最高级别做最后诊断。HPV感染如与CIN重叠，按CIN级别做出最后诊断，本组HPV感染仅包括宫颈尖锐湿疣与HPV亚临床感染（SPI）。
2 结果
本组病人有218例阴道镜下做改良Reid评分并同时做病理活检。结果：病理确诊为宫颈不典型增生（CINⅠ～Ⅲ)的病人8例，其中CINⅠ～Ⅱ的病人7例，CINⅢ的病人1例，宫颈原位癌1例，宫颈浸润癌1例，慢性宫颈炎113例，宫颈息肉80例，HPV感染15例。与阴道镜检查的结果对照，见表2。
表1 评分标准 略
表2 与阴道镜检查的结果对照 （略）
根据笔者的体会，镜下若评分在1~4分应为CINⅠ～Ⅱ,5~6分则可能为CINⅢ或原位癌，而鳞癌时则应≥6分，结果如表2，符合率为84.86%(185/218），阳性率（CINⅠ以上）为80.00%（8/10）；此外在阴道镜下诊断亚临床宫颈湿疣20例，其特征性表现如边界：移行区内外白色上皮边界模糊；颜色：明亮、雪白、一过性；血管：异型血管少见，具有疣状特征血管；表面构型：扁平、粗糙不平或微小乳头状、微小脑回样及不同的镶嵌状形态、碘试验阴性。组织病理学证实15例，阴道镜诊断符合率为75.00%（15/20）。
3 讨论
3.1 阴道镜在宫颈病变诊断中的价值 阴道镜检查是通过对宫颈、阴道、外阴的病变部位放大及醋酸染色后观察其表面的上皮和血管的形态，初步判断病变的性质，并对可疑病变处取活检以确诊，对发现早期宫颈癌及癌前病变有重要价值［2~4］。本资料中阴道镜对宫颈癌2例（包括宫颈原位癌1例，浸润癌1例）及宫颈癌前病变8例的确诊率为50.00%（5/10）。本资料结果显示，阴道镜下宫颈原位癌的异常图像以白色上皮、脑回状、镶嵌、异形血管、乳突状突起居多；癌前病变的异常图像以白斑、白色上皮、镶嵌、猪油状、点状血管、异形血管居多。值得注意的是早期宫颈癌及宫颈癌前病变有一部分病人肉眼观察时为宫颈光滑或轻度糜烂，而镜下则可以见到异常图像，因此，当病人有接触性出血、大量阴道排液、宫颈细胞学阳性等异常临床表现时，不可忽视，应同时行阴道镜检查，必要时病检，及早发现宫颈早期病变［5］。
3.2 CIN和宫颈癌与HPV感染的关系 近年来许多资料表明，CIN和子宫颈癌的发生与HPV感染有关，几乎所有（99.7%）宫颈癌中都存在着HPV感染［2，6，7］。本组有25例HPV感染，其中病理证实有8例CIN，2例宫颈癌。电子阴道镜下，醋酸白上皮是HPV感染后易出现的较典型的特征，故阴道镜在检查不典型宫颈湿疣中有其独特的优越性，对宫颈湿疣的诊断价值在于检出尖锐湿疣的早期阶段及有无同时合并癌前病变，以便对疾病进行早期治疗，杜绝其传染并防止癌变［3］。如能在阴道镜下取材做HPV-DNA检测则无疑能更早诊断HPV感染，也可提高临床医生阴道镜检查下识别HPV感染的能力。
3.3 阴道镜与病理不符合的可能原因 阴道镜下诊断的主要依据已如前述，本组存在的诊断不符合发生于如下二种情况，一是评分过高，如本研究中有13例慢性宫颈炎镜下诊为CIN为过度诊断，4例镜下见有异型血管和镶嵌后评分高达3~5分，认为有CINⅡ～Ⅲ,结果病理证实为HPV感染及慢性宫颈炎。究其原因，主要是感染或其他因素引起的上皮化生的良性生长过程中亦可出现与癌前改变相类似的图像，如异型血管是浸润癌的标志，但在急性宫颈炎和慢性宫颈炎时也可见螺旋状血管或血襻，镜下观察时还应十分注意其基底有无稠密的高出周围的白色上皮。并提示今后应注意临床症状，并仔细观察宫颈其他表现（如有无脓性分泌物、宫颈是否充血明显等），以正确判断异型血管在良、恶性宫颈病变中的临床意义。另一种是评分过低，这在本组例数较少，但仍有存在。如本组1例原位癌病人，肉眼观轻~中度糜烂，镜下极小区域白色上皮及镶嵌，镜下诊为CIN。故对宫颈轻度糜烂者不应掉以轻心，而初学者应尽量多取活检以避免漏诊。阴道镜虽能全面观察宫颈阴道表面的异型血管和上皮，但是对转化区显露不满意者及宫颈管的检查就有一定的局限性，因此对可疑病人须结合宫颈搔刮术，力争不漏诊，取材时注意部位和深度；阴道镜检查对部分病人存在敏感性太高和特异性低的缺点，特别对白色上皮和点状血管，从炎症到不同程度的肉瘤样变均可有此表现；镜下图像属形态学，常存在个人判断误差；一些宫颈图像良、恶性表现可以相同，故应根据异常图像出现的种类多少及相关症状、体征，并不断积累经验，提高辨别良、恶性图像的能力，不断提高阴道镜诊断的符合率［8］。
3.4 阴道镜检查注意事项 阴道镜检查的目的是从形态学和组织学上确定宫颈与下生殖道健康状态。（1）性交后、炎症、阴道冲洗及用药、双合诊等可影响阴道镜检查的准确性，检查前尽量避免。（2）醋酸白试验应在宫颈涂布醋酸1min后观察，并应注意醋酸白上皮消失速度。醋酸涂布宫颈不少于10s，最宜15~20s，因非典型增生醋酸反应在1min后再表现出来，观察时间太短会遗漏颜色的改变，造成漏诊或误诊。（3）宫颈检查应以观察到全部移行区变化为准则。宫颈暴露不满意时，移行带不能观察完全，细小病灶易漏诊。（4）宫颈管病灶难以观察。可使用宫颈扩张器暴露宫颈管，必要时行宫颈管搔刮术以减低漏诊率。（5）碘试验阳性是宫颈及阴道鳞状上皮内糖原被碘染成深褐色，提示此区内上皮无不典型改变，宫颈炎症时碘试验阴性。常规做碘试验对经验不足的医生有一定价值。碘试验应在阴道镜检查结束时进行，以免影响对图像的观察。（6）阴道镜检查是一种直观的技术，判断结果时往往包含着很大主观性，因此操作者必须经过专门的培训，具有丰富的临床经验及相关的细胞病理、组织学病理知识，才能降低漏诊率、误诊率，提高诊断的准确性。
宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，阴道镜的主要用途正是在于发现宫颈的癌前病变及早期癌灶，因此阴道镜观察的部位为宫颈鳞柱状上皮交界处，这个区域是宫颈癌及癌前病变的好发区，而肉眼难以鉴别。电子阴道镜具有放大、摄影、直视观察的特点，故对诊断CIN和早期宫颈癌具有较强的敏感性和特异性，值得临床推广、使用，但最后确诊还需行组织病理学检查。
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作者单位：1 200940 上海，上海市第一人民医院宝山分院妇产科
2 200080 上海，上海市第一人民医院妇产科
（编辑：乔 晓）