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【摘要】 目的 总结女性盆腔结核的临床特点及诊治经验，减少误诊。方法 回顾性分析1996～2004年23例我科第一次出院诊断女性盆腔结核患者的临床资料和诊治经验。结果 11例经剖腹探查确诊。12例给予试验性抗结核治疗，症状改善后带药出院，随访过程中1例患者腹水减少后再次增加，盆腔包块增大，第二次入院行手术探查证实为卵巢癌。其余患者随访中症状体征进一步改善并缓解，得以确诊。结论 女性盆腔结核临床表现多样化，缺乏敏感性、特异性及准确性均高的辅助检查，临床上极易与卵巢癌之间相互误诊，剖腹探查能较快确诊，必须严格把握试验性抗结核的指征，以免延误治疗时机。
【关键词】 女性盆腔结核；诊断；治疗
近年来结核病呈全球回升趋势，相关的诊治文献报道较多，但因女性盆腔结核临床表现多样化，缺乏特异性、敏感性高的辅助检查，虽引起医者足够的重视，误诊误治仍很普遍。本文分析了1996～2004年我科收治的23例首诊为女性盆腔结核的病例，希望能够为该病的诊治提供一定的帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例患者，年龄16～53岁，平均32.5岁，其中＜35岁12例，＞35岁11例。来自农村17例，城市6例。无性生活史的2例，原发不孕1例，继发不孕2例。有结核病接触史的2例，既往曾患肺结核的1例。
1.2 临床表现 有腹胀19例，腹痛10例，发热5例，消瘦15例，月经稀少1例，腹泻1例。腹部体征表现为腹水的19例，腹壁有柔韧感的4例。妇科检查有明显盆腔包块的17例。
1.3 辅助检查 全部病例均行胸部X线摄片检查，提示陈旧肺结核1例。12例行腹部平片检查，见到钙化阴影2例。全部病例查血清CA125均高于正常值。19例查腹水结核杆菌DNA-PCR及抗结核抗体均为阴性。腹水结核杆菌培养9例，均为阴性。腹水常规提示为渗出液。19例行腹水细胞学检查均未发现肿瘤细胞。14例行结核菌素（PPD）试验，呈阳性反应9例。全部病例均行B超检查，提示腹水21例，16例有盆腔混合性包块。诊刮3例未提示结核改变。行肠镜检查5例未发现异常。
2 结果
2.1 诊断情况 11例剖腹探查患者，术中可见腹膜、肠管、大网膜、盆腔脏器表面分布有粟粒状结节，腹膜、大网膜不同程度增厚，子宫附件与周围组织粘连包裹，形成不规则团块，团块中见干酪样组织，病理检查均提示盆腔结核。12例试验性治疗的患者中，有2例家属有结核病史，另1例患者早年曾患有肺结核，已治愈。所有患者均行PPD试验，9例呈阳性反应，另外2例阴性病例因盆腔无明显包块，腹部揉面感明显故亦给予试验性治疗。试验治疗后12例患者症状体征均明显改善，得出结核诊断。
2.2 治疗情况 所有病例均给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗，11例手术患者中有2例出现伤口液化，裂开，二期缝合后达乙级愈合。在随访过程中1例18岁未婚患者PPD试验呈强阳性，腹平片见盆腔有多个钙化灶，试验性治疗后腹水曾一度减少，尿量增多，1个月后腹水又进行性增加，盆腔包块增大，再次入院行剖腹探查，术中见盆腹腔满布菜花样结节，双卵巢团块样增大，表面呈菜花状，病理提示为卵巢乳头状腺癌，多处送检组织中并未见结核病灶，术后给予化疗。其余病例继续抗结核后症状体征均得到进一步改善。
3 讨论
结核性盆腔腹膜炎发病率为0.10%～0.79%，多继发于肺结核、淋巴结核等其他部位的结核感染，但临床上可追问出病史者仅占25%。因其发病率低，临床表现缺乏特异性，主诉往往仅是一些妇科常见的症状如下腹胀痛等，误诊率较高［1］，尤其是易与卵巢癌之间相互误诊。如果卵巢癌误诊为结核将有可能影响患者的治疗时机和预后。故提高诊断率、及时正确治疗尤为重要。现就诊断有关的问题讨论如下。
3.1 结核史和结核接触史 结核是传染性较强的疾病，因而病史是诊断中简单而重要的一环节。本组病例中有结核史及结核接触史者仅3例，故未追问出病史者并不能排除结核病，诊断时须结合其他检查综合考虑。
3.2 结核病全身毒性症状 典型的结核病往往有发热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦等全身毒性症状。出现上述表现时便要警惕结核病的存在。本组病例中出现低热患者5例及消瘦患者15例，症状出现率相对较高。
3.3 不孕及月经改变 当结核侵犯子宫附件时往往会引起不孕及月经改变，问病史时必须留意这些症状。
3.4 PPD试验 试验一直被视为结核病诊断的重要辅助手段之一，但结素反应的强弱除与患者自身的免疫功能强弱有关外，也与患者接触的结核菌的次数、数量、毒力有关。即便是PPD强阳性，其阳性预测价值是0.855也不一定就是结核病［2］。许多因素可以影响PPD试验的结果，如急性病毒感染或疫苗注射、营养不良、其他难治性感染、老年迟发变态反应衰退等均可使PPD试验呈阴性反应。本组病例中查PPD试验14例，呈阳性患者9例，其中1例患者因试验性治疗效果欠佳，第二次入院手术证实为卵巢癌，病理未提示合并有结核，试验性抗结核早期腹水明显减少的原因不明。
3.5 结核抗体检查 有报道用ELISA方法测定腹水结核抗体对结核性腹水的敏感性性为93.5%，特异性为94.3%，准确性为95.38%［3］。但本组病例按上述方法检测19例结果均为阴性，故结核抗体阴性时并不能排除结核的可能。
3.6 PCR法检测标本中结核杆菌DNA 临床标本中结核杆菌DNA-PCR检测的阳性率为23.3%，明显高于抗酸染色（2.9%）和细菌培养（5.7%）的阳性率，特异性达到100%［4］。即当标本结核杆菌DNA PCR阳性则基本可诊断结核病。因其阳性检出率偏低，阴性时不能排除结核，本组19例行该项检查均呈阴性。
3.7 血清CA125测定 卵巢上皮癌患者血清CA125检查的敏感度为78%～93%。血清CA125不但是卵巢上皮癌的相关抗原，也与其他苗勒管衍生物的良性肿瘤、子宫内膜异位症及炎症等有关［5］。本组所有病例CA125均不同程度升高，可见血清CA125在盆腔结核与卵巢癌的鉴别诊断价值不大。
3.8 试验性治疗 因结核病临床表现多样化、往往缺乏特征性，在高度怀疑结核病且无准确度较高的辅助检查证据支持时，临床上往往会采用试验性抗结核，然后根据治疗效果判断是否为结核病。但如果不把握好试验性治疗的指征而过分滥用时，将会延误非结核病患者的治疗时机，使病情恶化。据报道近年来结核病耐药情况十分突出，初治耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%。因此试验性治疗无效并不能排除结核病。
3.9 手术探查 手术探查可以达到两个目的：（1）可以明确诊断；（2）术中如见盆腔肠管粘连较重，伴有脓肿及干酪样坏死，则可吸净脓液、清除坏死组织、适当地松解粘连。这对缓解结核中毒症状、改善患者的局部和全身状况及对术后进一步抗结核治疗均有较好的效果［6］。
综上所述，女性盆腔结核术前诊断较为困难，很难同时拥有几个特征的临床表现和阳性率、特异性高的辅助检查支持。对有明显盆腔包块的患者，如果无准确性高的检查，如腹水找结核杆菌、结核杆菌DNA-PCR等阳性结果支持，则应积极手术治疗。因为即便是结核病，清除较大病灶对缓解患者局部症状及加强抗结核效果均有益处，且明确诊断后在遇到耐药时有坚定的抗结核信心，可较大程度地避免卵巢癌漏诊。对盆腔包块不明显的患者方可根据病史、症状、体征及辅助检查综合分析，酌情抗结核治疗。
【参考文献】
1 张君莉，王若楷.结核性盆腔腹膜炎误诊为妇科恶性肿瘤8例分析.现代实用医学，2004，16（5）：229.
2 李德宪，陈小兵.结核菌素试验在成人结核病与肿瘤鉴别诊断中的价值.广东医学，2002，23（6）：608-610.
3 杨正兵，向丹沙.腹水腺苷脱氨酶和抗结核抗体检测对鉴别恶性腹水及结核性腹水的价值.四川大学学报（医学版），2003，34（2）：320-321.
4 卓礼梅.PCR法快速检测临床标本中结核杆菌DNA.微生物学免疫学进展，1995，23（1）：17-21.
5 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学，第3版.北京：人民卫生出版社，1999，411-412.
6 姜军，王代科.肠系膜淋巴结结核的诊断和外科治疗.中华结核和呼吸杂志，1998，21：275.
作者单位： 570311 海南海口，海南省人民医院妇瘤科
(编辑：田 雨)