点击显示 收起
1 病历摘要
患者，26岁,因宫内孕40周孕1产0，LOA,于2003年7月29日9：00入院。平素月经规律，末次月经2002年9月11日（阴历），停经早期恶心、呕吐等早孕反应不明显，孕4个月始自感胎动，孕期平稳，因孕足月，第一胎，要求住院分娩入院。既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。入院查体：一般情况良好，T 36.7℃,P 90次/min，R 20次/min，BP 130/90mmHg。心脏听诊未闻及异常，腹膨隆，宫高36cm，腹围105cm，胎位LOA，胎心148次/min，阴道检查未见异常，入院后给予阴道后穹隆放置米索前列醇30μg,2003年7月30日13：12娩出一活男婴，哭声响亮，阿氏评分10-10-10，体重3850g，总产程22h 12min，产时出血不多，约150ml，子宫收缩好，无胎盘胎膜残留。15：00阴道多量出血，约200ml，色鲜红，子宫收缩稍差，经按摩收缩良好，测血压120/80mmHg，心率92次/min。15：20阴道持续多量出血，色鲜红，不凝量约400ml，患者自觉心慌、气急，测血压80/40mmHg，心率110次/min，子宫收缩好，再次行软产道检查，见宫颈3点、9点各有长约1.5cm裂口，无活动性出血，给予连续缝合，缝合期间有多量鲜红色血从宫腔内流出，肺部听诊右肺呼吸音较左肺明显降低，产妇开始出现精神淡漠，意识模糊，考虑为羊水栓塞，急给予输血器开放静脉通路，地塞米松20mg入壶，生理盐水500ml快速静点，“706”代血浆500ml快速静点，效果不佳，患者处于休克状态，阴道流血不止，血不凝。又予多巴胺100mg+间羟胺100ml+5%葡萄糖液500ml快速静点，输新鲜血800ml，血压不升（80/40mmHg）。开通静脉通路4条，肝素100mg+5%葡萄糖液500ml静点，罂粟碱90mg+5%葡萄糖盐水500ml静点，低分子右旋糖酐快速静点，5%碳酸氢钠250ml静点，升压药维持。经抢救，效果不佳，阴道流血不止，血不凝，血压60～80/20～60mmHg，心率130次/min，R 30次/min，于18：30行子宫次全切除术，术中患者处于休克、昏迷状态，20：00手术结束，此时，双眼睑水肿、无尿、两侧瞳孔不等大正圆。考虑脑疝形成，急给甘露醇250ml快速静点，速尿40mg入壶，无尿排出，速尿100mg入壶，仍无尿排出，急给予速尿300mg+5%葡萄糖液500ml快速静点后，始有尿排出，术后继续给予解除肺动脉高压，抗凝，补充血容量，应用血管活性物质，纠正酸中毒，应用新鲜全血、血浆、血小板等对症治疗。使用肝素期间试管法监测凝血时间，作为肝素用量的参考。22：30患者清醒，此时，T 36.7℃,R 36次/min，P 130～160次/min，BP 100/60mmHg。瞳孔恢复正常，对光反射敏感。右肺呼吸音明显减低、腹软、腹部移动性浊音不明显，尿管内有低渗尿持续流出，生命体征渐趋平稳，升压药维持。23：00患者呕吐，非喷射性，为咖啡色黏液样物，给予甲氰咪胍400mg入壶。次日凌晨3：30，血压随多巴胺、间羟胺组液体滴速快慢而波动。5：00血压70/30mmHg，即使加大升压药物剂量，血压也不再回升，呼吸53次/min，心率170～180次/min，心脏听诊未闻及明显异常，右肺呼吸音有所好转，腹部膨隆，压痛明显，两侧锁骨中线间区叩呈鼓音，两侧锁骨中线外侧区叩呈浊音，考虑为腹腔内出血。凌晨6：00剖腹探查，术中吸出不凝血3500ml，见子宫下段残端卒中，考虑为膀胱剥离面渗血所致，术中将立止血粉沫敷子宫下段残端，放置引流管，患者术中呈休克和深昏迷状态。术后液路不畅，行右侧大隐静脉切开。自发病至次日二次手术结束，共计：尿量6000ml，静脉入量14500ml，其中，红细胞悬液400ml，血小板400ml，新鲜全血3800ml，新鲜血浆400ml，血代1000ml，白蛋白20g，低分子右旋糖酐500ml，“706”代血浆1000ml，5%碳酸氢钠400ml，20%甘露醇500ml，0.9%盐水2500ml，10%葡萄糖液2000ml，5%葡萄糖液1000ml，5%葡萄糖盐水500ml。出入量基本平衡。使用药物：肝素200mg,速尿740mg，罂粟碱210mg，多巴胺300mg，间羟胺110mg，酚妥拉明40mg，西地兰1mg，地塞米松50mg。二次手术后，继续维持血压，补充血容量，纠正贫血等对症治疗。10：00患者再次清醒。13∶30血压平稳，110/80mmHg，不再随血管活性物质的减速而下降，继续抗炎补液，扩血管，纠正贫血，静脉营养等对症治疗。术后第2天排气、排便，大便如柏油样，量少，次日又排出柏油样稀便少量；术后第3天床边活动，术后第4天，心率恢复到85次/min左右，呼吸25次/min。术后第9天腹部切口拆线。共住院20天，出院时T 36.7℃，P 80次/min，R 22次/min，BP 130/90mmHg。心脏听诊未闻及异常，右肺呼吸声略低于左肺，血常规WBC 8.0×10/L，N 70%，Hb 90g/L，血浆总蛋白59g/L，白蛋白30g/L，球蛋白29g/L，胸片见右侧膈肌较左侧高1.5cm，肝、胆、脾、盆腔B超未见异常。家属拒绝治疗，要求出院，嘱出院后加强营养，继续扩血管治疗，1个月后复查。
2 讨论
羊水栓塞是指分娩过程中羊水进入母体血液循环，引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列严重症状的综合征。羊水栓塞是一罕见而又凶险的分娩并发症，其发病及发展十分急剧，短时间内便累及全身各重要器官，主要表现为心、肺功能衰竭，脑缺氧，凝血功能障碍，肾衰竭等，病死率极高。只有熟悉羊水栓塞的临床表现，及时准确地诊断，果断采取有效的急救治疗措施，才能抢救成功。本病例产后2h出现阴道出血，血不凝，短时间内突然气急，呼吸困难，发绀，血压下降，迅速进入休克状态，阴道出血量与休克程度不符。休克和出血的同时无尿，胃肠道出血，说明羊水栓塞的诊断及时正确；明确诊断后，在抗休克，抗过敏，解除肺血管和支气管痉挛，改善心肺功能的基础上，大胆足量运用速尿，早期适量运用肝素，果断切除子宫，为本例抢救成功创造了必要的条件。速尿可降低肾血管阻力，增加肾血流量，改善肾血流的分布，使肾皮质表面血流量增加，急性肾衰竭时大剂量应用，可以使肾功能恢复；羊水栓塞早期使用肝素是绝对正确的，肝素具有较强的抗凝作用，是羊水栓塞引起的弥散性血管内凝血的重要对抗剂，可以抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白，能中和5-羟色胺的血管痉挛作用，防止血小板黏附于血管内皮损伤处，保护未与促凝物质结合的凝血因子与血小板，使之不再被消耗，防止弥散性血管内凝血的发展，但对已形成的血栓，肝素不能将其溶化；肝素的早期适量应用，对于抢救成功至关重要；羊水栓塞的子宫血窦中有大量的羊水栓子不断将凝血活酶释放至血循环中，羊水还有抑制宫缩的作用，故加重了子宫出血。因此，在休克情况下创造条件积极切除子宫，可阻止羊水栓塞的发展。本病例抢救处理过程中存在的问题是：第一，血容量补充过量。子宫次全切除术后，患者短时间内双眼睑水肿，两侧瞳孔不等大正圆，是典型的脑疝形成的症状，经甘露醇脱水好转。提醒我们，补充血容量时，晶体液和胶体液要合理搭配，同时应测定中心静脉压，根据中心静脉压决定静脉入量。第二，止血不彻底。子宫次全切除术是在产妇处于休克及应用肝素情况下施行的，随着休克的控制，血管的灌注充盈得以改善，而肝素可防止血管内皮损伤处的血小板黏附，两种情况可使开放的血管出血。提醒我们抢救羊水栓塞切除子宫手术时，止血一定要彻底，防止止血不彻底而行二次手术，同时术后要放置引流管，以了解有无内出血，并可预防血肿和感染。
作者单位： 056500 河北磁县，磁县妇幼保健所
(编辑：唐 城)