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卵巢癌是妇科常见肿瘤之一，其病死率居妇科肿瘤首位。由于发病具有一定隐匿性，早期诊断较为困难，手术彻底清除往往难以完成，因此化学治疗在卵巢癌中占重要地位。正确而规范的化疗可提高早、中期患者治愈率，延长晚期患者生存期。本文总结1998年1月～2003年12月应用PAC腹腔、静脉双途径化疗方案治疗术后卵巢上皮性癌的临床观察，探讨其治疗效果及有关问题。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共17例，年龄最小35岁，最大72岁，平均年龄53.5岁。所有患者均在入院后行手术治疗。按照1985年FIGO分期：Ⅰa期1例，Ⅱa期2例，Ⅱb期1例，Ⅲa期2例，Ⅲb期3例，Ⅲc期2例，Ⅳ期6例。病理确诊为黏液性囊腺癌6例，浆液性囊腺癌9例，卵巢子宫内膜癌2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方式 17例中行全子宫、双附件、大网膜切除及盆腔淋巴结清扫4例（Ⅰa～Ⅱb期）。Ⅲa期以上患者行全子宫、双附件、大网膜切除及盆腔肿瘤细胞减灭10例，术中因病灶病变浸润广泛行盆腔肿瘤细胞减灭3例，其中1例行部分小肠切除。术后肉眼无残留病灶8例，病灶＜2cm 4例，病灶＞2cm 5例。
1.2.2 化疗方法 手术关腹前留置硅胶管于膈下及盆底，远端从腹壁穿出固定。术毕后将导管用消毒纱布保护，1～2日通水1次以保证导管内通畅。如术后患者情况正常，于术后第5日行腹腔灌注及静脉化疗双途径给药，用PAC方案：第1天，顺铂（PDD）60～80mg/m2，用生理盐水1000～1500ml稀释后经留置导管滴注腹腔给药并拔除导管。同天水化治疗，静脉补液2500～3000ml，加利尿剂及补钾，呕吐严重者给予对症处理。第2天，阿霉素（ADM）30～40mg/m2，环磷酰胺（CTX）600mg/m2分别用60ml生理盐水稀释后静脉注射。以上方案间隔3～4周，第2次起腹腔化疗行一次穿刺注入。完成8个疗程15例，6个疗程2例。
1.3 结果 随诊时间2～5年。临床控制率100%，生存5年以上4例占23.5%，均为Ⅰ期、Ⅱ期患者，其中2例于术后1年行免疫强化治疗。1例1年后又行静脉化疗6个疗程。其余Ⅲa期以上患者13例生存2～5年，生存率分别为2年88.2%（15/17）、3年52.9%（9/17），4年35.3%（6/17）。
1.4 毒副作用 除常见的化疗反应如恶心、呕吐、脱发外，2例治疗中因骨髓抑制延长了用药间隔时间。未出现严重的毒副作用。
2 讨论
卵巢上皮性癌治疗目前仍采用以手术为主，化疗为辅的综合性治疗方案。PAC方案因其联合用药具有一定的选择性及疗效，同时具有经济、毒副作用较小等优点而被多数医院采用，国内有报道完全缓解率达58.8%，3年以上生存率为50.0%。手术后1年内接受化疗的疗程数对预后有明显影响，＜8个疗程及＞8个疗程5年生存率分别为33.72%和68.18%［1］。本组应用PAC腹腔及静脉双途径化疗卵巢上皮性癌术后患者17例，疗程均达6～8个疗程，3年以上生存率为52.9%。疗效与患者临床期别、手术彻底性、化疗疗程及间期等因素有关，进一步提高疗效需重视以下几点。
2.1 尽早诊断 早期诊断直接关系患者的治疗效果和预后。卵巢癌的发病较为隐匿，出现症状往往已属中、晚期，故应重视妇科体检及早期征象，对下腹部包块宜早行B超、血清CA125检测及相关检查。本组1例原发卵巢癌患者因双侧卵巢并无明显增大而延长确诊时间教训值得吸取。CA125对鉴别附件肿块有一定价值，但结核性腹膜炎、子宫内膜异位症等病变时也可明显升高而致误诊［2］。说明CA125尚不是卵巢癌的特异性标志，诊断时要注意鉴别，确诊困难时应尽早行腹腔镜检查或在充分准备下施行剖腹手术。
2.2 手术的原则和标准 卵巢癌手术彻底性影响术后化疗疗效。卵巢癌手术中常因盆、腹腔的广泛种植和浸润变得复杂而困难，随着手术的扩大对组织的损伤也加大，因此正确掌握手术范围及安全性尤其重要。术前应做到仔细的妇科检查，根据患者年龄、分期等条件充分估计手术范围及术中可能遇到的情况，做好应急准备。手术应遵循规范化原则尽量彻底切除病灶，Ⅰ期上皮性卵巢癌的术式应包括腹膜后淋巴结清除在内的肿瘤细胞减灭术，中、晚期卵巢癌应争取行最大限度的肿瘤细胞减灭术。必要时应包括切除部分的肠管、膀胱等。
2.3 PAC双途径化疗方案的可行性及局限性 上皮性卵巢癌多为盆腹腔的转移，腹腔灌注化疗因可使化疗药物直接接触肿瘤，并分送到肝、横膈、腹膜后淋巴结等处起治疗作用，故是最佳的给药途径。顺铂是目前较为理想的腹腔化疗药，属细胞周期非特异性抗癌药物，水溶性，分子量300，注入腹腔后不易透过腹膜屏障，使腹腔内药物浓度明显高于血浆浓度，24h内腹水中浓度较血浆高4～13倍，而细胞内的清除率则远远低于体循环［3］。尽管如此，单一的腹腔灌注化疗仍有一定的局限性，如：由于顺铂穿透肿瘤的深度仅1～2mm，仅适用于体积小的肿瘤。手术及多次的穿刺造成的腹腔内粘连，既影响腹腔灌注化疗的成功，又阻碍药物的扩散达不到治疗效果。同时进行的静脉化疗可弥补腹腔灌注的不足，减少由于化疗药量过大引起的毒性反应。另外，静脉水化及对症治疗可减少顺铂肾毒性。因此PAC双途径化疗对上皮性卵巢癌目前仍是一种可提高疗效又能降低毒副作用的治疗方案。
2.4 随访及继后治疗 卵巢癌的复发、转移引起并发症是该病致死的主要原因。本组病例癌复发多发生在化疗后1～3年，复发癌因对原化疗药物耐药，二线药物价格昂贵，毒副作用较大，患者常因体质及经济状况直接影响了继后的治疗。故对卵巢癌手术后及化疗后患者应做到定期复查及长期随访，复查一般治疗后1～3个月1次，1年后3～6个月1次。必要时应在化疗结束后行剖腹探查。内容包括病史、症状及体征，全身及盆腔检查、超声波、CT或MRI、肿瘤标记CA125检测等。对血CA125升高而临床症状者应跟踪随访，必要时行二次探查以便对癌复发进行早期判断及时处理。
【参考文献】
1 全国妇科肿瘤化疗专题研讨会纪要.中华妇产科杂志，1996，31（2）：71.
2 赵广蕊.结核性腹膜炎误诊卵巢癌1例分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（11）：692.
3 陈小辉，邓伟，郑学工，等.双路疗法治疗卵巢腹水近期疗效分析.河南诊断与治疗杂志，1997，11（2）：116.
作者单位： 221004 江苏徐州，解放军第97医院妇产科
(编辑：乔 晓)