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【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助阴式切除巨大子宫的方法和效果。方法 1998年3月～2005年9月采用腹腔镜辅助阴式切除巨大子宫（孕16～22周）33例。腹腔镜下完成保留或切除附件，钛夹夹持或丝线结扎子宫血管，剪开膀胱腹膜反折并下推膀胱，切断子宫动静脉和宫旁组织，转阴式完成剩余主韧带和骶子宫韧带的断离，经阴道切碎子宫或剔除肌瘤取出。结果 33例手术均成功完成。手术时间100～250min，平均125min。估计失血量80～500ml，平均120ml。切除子宫称重450～1100g，平均620g。术后肛门排气时间17～26h，平均20h。术后下床活动时间20～32h，平均23h。术后出院时间3～5天，平均4天。结论 腹腔镜辅助阴式切除巨大子宫有效、安全、可行。
【关键词】 腹腔镜辅助阴式；切除；巨大子宫
Analysis of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy(huge uterus)
GAO Dong-xia,LI Chun-mei,LI Xia,et al.
The 520th Hospital of PLA, Mianyang 621000,China
【Abstract】 Objective To discuss the methods and effects of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy(huge uterus).Methods From March 1998 to September.2005,laparoscopically assisted vaginal hysterectomy has been taken in 33 cases(the size is about uterus of 16～22 weeks pregnancy).Reserve or remove ovaries,titanic nips clamp or threads ligate the uterine vessels,cut the peritoneum retraced above bladder,get the bladder down,cut the uterine arteries and veins,cut cardinal ligaments and utero-sacral ligments through vagina,smash the uterus or resect the myoma and then get them out.Results 33 cases were finished successfully.Operations took 100 to 250 minutes,125 minutes averaged.Blood lost 80 to 500ml,120 averaged.The uterus weights 450 to 1100g,620g averaged.It took 17 to 26 hours from finishing the operations to breaking wind,20 hours averaged.The patients could do some exercise out of bed 20 to 32 hours after operations,23 averaged.It took 3 to 5 days from completing the operations to leave hospital,4 days averaged.Conclusion Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy(huge uterus)is effective,safe and feasible.
【Key words】 laparoscopically assisted vaginal;hysterectomy;huge uterus
我院1998年3月～2005年9月采用腹腔镜技术切除子宫共1245例，其中腹腔镜辅助阴式切除巨大子宫33例。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 33例患者均为已婚生育妇女，年龄41～55岁，平均46岁，产次1～4次，平均1.5次。既往有剖宫产手术史2例，附件手术史3例，阑尾手术史1例，绝育手术史1例。子宫增大16～22周。术前所有病例行常规妇科检查、B超检查、宫颈细胞学检查及分段诊刮以排除恶变。
1.2 操作方法 患者取膀胱截石位，连续硬膜外麻醉或全麻，根据子宫大小取脐上1～3cm处做一1cm切口，气腹形成后穿入1cm的套管，置镜，在腹腔镜监视下根据子宫底高度及子宫形态，于下腹部两侧相应部位穿入0.5cm的套管作为操作孔。若盆腔内有粘连首先钝性或锐性分离粘连。在圆韧带与卵巢固有韧带之间剪开浆膜层或在卵巢固有韧带与骶韧带之间剪开浆膜层寻找子宫血管，钛夹夹持或丝线结扎。双极电凝离断双侧圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部。若切除附件则电凝切断骨盆漏斗韧带（或前述韧带结扎后电凝切断）。剪开膀胱腹膜反折并下推膀胱，分离宫旁组织，电凝切断子宫动静脉，电凝切断宫旁组织。转阴式完成剩余主韧带和骶子宫韧带的断离。因子宫较大，经阴道取出困难，可采用子宫对半切开、肌瘤剔除、子宫挖核等方法减小体积后取出［1］。将两主韧带、两骶韧带断端互相缝在一起，可吸收线间断缝合阴道残端。术毕。
2 结果
33例手术均成功完成，无一例中转开腹。2例行一侧附件切除；1例行双侧附件切除术；1例合并卵巢囊肿行囊肿剥除术；5例因术前贫血，各备红细胞悬液400ml，术中输入。33例手术时间100～250min，平均125min。术中估计失血量80～500ml，平均120ml。切除子宫称重450～1100g，平均620g。术后肛门排气时间17～26h，平均20h。术后下床活动时间20～32h，平均23h。术后发热1例，体温达38.8℃，阴道少量出血1例，均未做特殊处理。术后住院时间3～5天，平均4天。术后病理诊断：子宫肌瘤28例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病5例。
3 讨论
子宫切除术是妇科疾病常用治疗方法，传统子宫切除手术多经开腹完成，因开腹手术腹壁切口长，术口损伤大，肠道干扰多，术后恢复慢，术后盆腔粘连机会多等，阴式子宫切除和腹腔镜子宫切除等微创手术，近几年来日益受到重视。对巨大子宫切除单纯行阴式子宫切除和腹腔镜筋膜内子宫切除术还有一定的局限性，单纯阴式子宫切除术切除巨大子宫，术野视野狭窄致操作困难，尤其对有盆腔手术史和合并附件疾患则属禁忌［1，2］。腹腔镜筋膜内子宫切除术，文献报道主张切除的子宫大小不应超过孕12周［3］，并且术后病率高，文献报道为21%［4］及12%［5］，另外术中需要有一套特殊的子宫切除设备和套扎线，对于大的子宫套扎困难而且成本昂贵［6］。腹腔镜辅助阴式子宫切除术弥补了上述两者的不足，并且手术时间短（平均125min），术中出血少（平均120ml），术后恢复快（术后下床活动平均23h，术后平均4天出院）。
随着腹腔镜技术和设备的不断发展与改进，操作技术的逐渐娴熟，既往有手术史、盆腹腔内有粘连者已不是腹腔镜使用禁忌证。本组33例有手术史7例，均在镜下成功完成。其中1例既往有卵巢巧克力囊肿剥除术史，置镜后见盆腹腔内粘连较重，大网膜与子宫、附件、腹膜、盆壁广泛粘连，子宫与附件相互粘连并与右盆壁粘连。镜头穿过大网膜与腹膜粘连的稀薄处，先在镜下看到的左侧未粘连处穿入0.5cm套管，置入电剪，逐步剪开，分离网膜与子宫、附件、腹膜、盆壁的粘连后再在右侧相应部位打孔置入操作钳行下一步手术。镜下成功完成手术，手术时间250min，术中估计出血200ml。
腹腔镜辅助阴式切除巨大子宫常需使用举宫器，以充分暴露术野，利于手术操作。为减少阴道操作的难度，子宫血管的断离在镜下完成，寻找子宫血管时要注意输尿管的走行。特别对于盆腔有粘连或者肌瘤突向阔韧带处或肌瘤突向宫颈处，致盆腔原有解剖位置改变时，要游离输尿管，以防输尿管损伤。对于有剖宫产手术史，子宫下段与膀胱粘连较重镜下分离粘连困难者不可盲目分离，可经阴道紧贴宫颈锐性向上分离膀胱宫颈间隙，以免损伤膀胱。对肠管与盆腔脏器的致密粘连切不可强行分离，必要时转开腹，以免损伤肠管。本组33例无一例输尿管损伤、膀胱损伤或肠管损伤。
腹腔镜辅助阴式切除巨大子宫在脐上切口进气腹针时要确保气腹针进入腹腔，避免损伤周围脏器。本组1例气腹针2次穿刺均有气体排出，考虑穿刺部位有误，即在脐上切口处逐层切开皮下脂肪、前鞘，提起切开腹膜，置镜后见胃体前壁近幽门部有新鲜穿刺痕迹，未见明显活动出血，术中未做特殊处理，术后置胃管5天，患者痊愈出院。
综上所述，腹腔镜辅助阴式切除巨大子宫有效、安全、可行。
【参考文献】
1 刘珠凤，郎景和，孙大为.阴式大子宫切除术25例分析.中华妇产科杂志,1999,34(8):456-458.
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4 张爱容,邵如庆,张莹静,等.腹腔镜下标准鞘内子宫切除的并发症与改进.中华妇产科杂志,2002,37(4):239.
5 李斌,楮黎,郭春霞,等.腹腔镜下筋膜内子宫切除术并发症分析.中华妇产科杂志,2005,40(4):269-270.
6 倪云翔,孙静,史小菲.腹腔镜子宫切除术两种术式的应用体会.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(8):499-500.
作者单位：1 621000 四川绵阳,解放军第520医院妇产科
2 610000 四川成都,成都市第五人民医院妇产科
(编辑：林剑雷)