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1 病历摘要
患者，34岁，孕3产0。因2型糖尿病（T2DM）合并妊娠，停经35+2周于2004年5月24日入院待产。第1胎于7年前足月妊娠因死胎而行引产术，分娩一死婴，体重3600g，产后随访发现糖尿病，用胰岛素治疗。第2胎于3年前孕3个月余因血糖控制不良而疗病性流产。其因有糖尿病史，患者末次月经2004年4月5日，预产期2005年1月12日，停经7周因糖尿病合并妊娠、不良生育史收治入院。查胰岛素细胞抗体阴性，IA-2胰岛细胞自身抗体0.004u/ml（正常值0～0.9u/ml），谷氨酸脱羧酶9.00mg/ml（正常值0～32mg/ml），糖化血红蛋白7.20%（HbA1c正常值4.7%～6.4%），糖化血清蛋白372.00μmol/L（GSP正常值122～236μmol/L），经调整胰岛素及血糖监测平稳予出院后糖尿病孕妇门诊随访。随访期间行彩色多普勒超声检查，示胎儿生长发育正常，胎儿无明显畸形。至孕27+5周，胰岛素诺和灵30R用量共41u/d，分为早餐前25u及晚餐前16u，但血糖控制不满意再次入院。入院监测血糖示空腹8.1～9.3mmol/L，餐后2h 7.2～11.9mmol/L，平均血糖9.41mmol/L，HbA1c 7.60%,GSP 73μmol/L，经多次调整胰岛素但血糖控制仍不满意，故于孕29+3周改用胰岛素泵+优泌林R治疗共44u/d，分为基础量21u，三餐前追加量23u。用泵后监测血糖空腹4.9～6.2mmol/L，餐后2h 6.0～7.6mmol/L，平均血糖6.8mmol/L，给予出院随访。至孕35+1周第3次入院检查：血压110/80mmHg，心率76次/min。腹隆，肝脾肋下未扪及肿大。宫高41cm，腹围104cm，臀先露，未入盆。胎方位为骶左前位，胎心148次/min。胎心监护示有反应性，波动型。复查HbA1c 6.7%。入院诊断：（1）孕3产1，孕35+1周，LSA；（2）T2DM合并妊娠，White分级B级；（3）不良生育史。入院经对症治疗包括应用地塞米松促胎肺成熟，于孕36周在硬膜外麻醉下行剖宫产术，娩出一女婴，脐带绕颈2圈且紧，Apgar评分9分，体重3550g，羊水量1800ml，失血200ml。新生儿出生1h测血糖2.2mmol/L，出生2h复测血糖3.0mmol/L。产妇术后当日停用追加量，术后第3天改普食后用餐前追加量共12u/d，并根据血糖监测情况逐步调整至早晚前5u，午餐前4u，晚餐前5u。监测血糖至空腹5.4～6.3mmol/L，餐后2h 5.3～8.1mmol/L。患者术后体温平稳，腹部伤口按期拆线Ⅱ/甲愈合，产后第7天母婴健康出院。
2 讨论
糖尿病患者妊娠后其胰岛素餐治疗目标是尽可能使血糖控制接近正常，以便减少母儿并发症及改善母儿妊娠结局。但传统的胰岛素餐前大剂量注射的方法并不符合胰腺生理分泌过程，故对某些患者其治疗效果并不理想。例如T1DM患者本身系胰岛素缺乏，血糖调节机制差，表现为血糖忽高忽低，或T2DM患者伴有胰岛素抵抗现象者，所需胰岛素量较大。若仅分布于餐前注射，剂量过于集中，血糖下降不稳定，有时会促发低血糖症状，则对母儿可产生一些负面影响。
我院近来为1例T2DM血糖不易控制者安置韩国秀逸公司生产的丹纳胰岛素泵，该泵具有持续皮下输注胰岛素功能，能模拟胰腺生理分泌过程，并且由于使用的胰岛素原液均为短剂型，其剂型一致所需剂量偏小，吸收及支持作用更具预测性，通过分段给予符合生理需要的基础量+餐前追加量，使单位时间内胰岛素相应平衡输入，能更快更有效地使血糖平稳下降，达到理想控制范围，使该孕妇未发生因高血糖而引起的母儿并发症，亦未发生低血糖症状。以致延长孕龄达36周经计划剖宫产分娩，产后母婴按期健康出院，获得满意的妊娠结局。另外，丹纳胰岛素泵体积小，仅重60g，便于携带及操作，且安全性能好，故认为有一定的临床使用价值。
(编辑：丁 薇)
作者单位： 200080 上海，上海市第一人民医院