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【摘要】 目的 探讨改良式剖宫产术的临床价值。方法 于耻骨联合上2.5～3cm沿半月形腹壁横沟做横弧形切口，钝性分离脂肪层及筋膜，将腹直肌与筋膜游离开，钝性撕开腹直肌与腹膜，取子宫下段高位切口，可吸收线单层连续锁扣缝合子宫肌层，不缝合腹膜，可吸收线缝合腹直肌前鞘，4号丝线将皮下脂肪及皮肤缝合3针。与传统式剖宫产术、新式剖宫产术的各项指标进行比较。结果 在切皮到胎儿娩出时间、手术时间、出血量和住院天数方面，各组间差异有显著性，其中改良式剖宫产术在以上各项中所用时间最短，出血量最少(P＜0.05或P＜0.01)，其后依次是新式剖宫产术和传统式剖宫产术；术后排气时间、坐起喂奶时间，改良式剖宫产术与新式剖宫产术差异无显著性，但两者均优于传统式剖宫产术(P＜0.05)。结论 改良式剖宫产术操作简单，优点明显，值得临床推广。
【关键词】 改良式；剖宫产术；手术时间；出血量
剖宫产是处理难产、产科并发症及抢救母儿生命的主要手段，随着产前诊断技术的提高和相关的社会因素影响，剖宫产率逐渐提高。为寻求更安全、简单、快速、有效的手术方式，2003年7月～2005年7月笔者采用改良式剖宫产术(下称改良式)，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 改良式剖宫产术（改良组）87例，新式剖宫产术（新式组）108例，传统式剖宫产术(传统组)61例。3组孕妇的年龄、孕产次、孕周及新生儿体重比较差异无显著性。手术指征均为头盆不称、臀位、胎儿窘迫、巨大儿、头位胎位异常或妊高征等，均为第一次剖宫产，手术原因构成比差异无显著性，具有可比性。所有病例术前准备情况一致，均采用连续硬膜外阻滞麻醉。
1.2 手术方法 传统组按常规下腹部纵切口剖宫产术操作；新式组取双侧髂前上棘连线下约3cm做一横直形切口，长约12～15cm，仅切开皮肤，于切口中间切开脂肪层2～3cm，用直剪刀横行剪开筋膜，用手指钝性分离皮下脂肪及腹直肌，于腹膜薄弱处钝性撕开腹膜进入腹腔，横向切开膀胱反折腹膜约2～3cm，向两侧圆韧带方向钝性撕开至10～12cm，下推膀胱约2～3cm，在子宫下段中央横切2～3cm，钝性延长至11～12cm，取出胎儿后，即手取胎盘，子宫切口用1号可吸收线连续全层锁扣缝合，不缝合膀胱腹膜反折及腹膜，连续缝合筋膜后，用4号丝线将皮肤及皮下脂肪间断褥式缝合3针，用4把组织钳钳夹对合皮缘5min。改良式：取耻骨联合上2.5～3cm沿半月形腹壁横沟做横弧形切口长约12～14cm，仅切开皮肤，于切口中间切开脂肪层及筋膜2～3cm，用小拉钩钝性分离皮下脂肪及腹直肌前鞘，将腹直肌与筋膜游离开，钝性撕开腹直肌，于膀胱顶上3～5cm处钝性撕开腹膜进入腹腔，于距膀胱腹膜反折上3～5cm处中央横行切开子宫下段约2cm，钝性延长至10～12cm，取出胎儿，待胎盘自行剥离后取出，其余步骤同新式。
1.3 观察指标 3组分别观察切皮到胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量，术后排气时间、术后坐起喂奶时间、住院天数、新生儿Apgar评分。
1.4 统计学方法 各组间指标比较用方差分析。
2 结果
传统组、新式组、改良组各项指标比较见表1。
表1 传统组、新式组、改良组各项指标比较 (略)
注：与传统组比较，*P＜0.01；与新式组比较，△P＜0.01；与新式组比较，☆P＜0.05
3 讨论
新式剖宫产术在传统式剖宫产术基础上进行了改良，其特点是：（1）采用腹横切口，与下腹部皮肤张力线方向一致，缝合时对合准确，愈合后瘢痕小，较为美观；（2）撕拉法进腹，可使走行于皮下脂肪、腹膜中的血管、神经借助于本身的弹性而完整地保存下来，不需要结扎止血，减少术中出血，有利于术后恢复，减少了手术步骤，使手术时间缩短，尤其缩短了切皮至娩胎时间，为抢救胎儿等紧急情况赢得了宝贵时间；（3）子宫切口采用一次连续锁扣缝合法，既保证了切口血运，减少缝线过多造成对组织产生刺激，又缩短了手术时间。（4）不缝合腹膜及腹膜反折，皮肤、皮下脂肪作为一层仅缝3针，减少了缝线刺激，避免了缝线过多，吸收不良，异物反应，有利于渗出物引流，并节省时间。过去认为常规缝合壁层腹膜及脏层腹膜，可减少术后腹膜粘连，但动物实验表明，腹膜缝合可造成腹膜局部缺血、坏死、炎性反应和异物反应，造成粘连［1］。腹膜的愈合不同于皮肤，不需相互贴近，而是整个损伤表面发生上皮化，在游离状态下24～48h内由再生的间皮细胞完全修复，形成一层新的腹膜，故不缝合腹膜可减少术后粘连及疼痛。本研究资料显示，新式剖宫产术切皮到胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后坐起喂奶时间以及住院天数都较传统式降低(P＜0.01)。
改良式剖宫产术在新式剖宫产术的基础上又加以改进：（1）腹横切口位置稍下移至半月形腹壁横沟线，使得切口更美观，符合生理皮纹，对产妇的心理影响小，易于接受。（2）分离腹直肌前鞘与腹直肌粘着部分，因撕拉法需较大力气，往往因力量不够无法分离充分，造成娩头困难，而将前鞘分离后，撕拉腹直肌容易得多。（3）采用子宫下段高位切口，避免了胎头高浮造成的出头困难，由于子宫切口距离子宫体仅2～4cm，具有较强的收缩力，能迅速关闭血窦，减少出血。切口处较宽，且较厚，不易使两侧角延裂而导致损伤子宫动脉上行支。切口上下肌层厚度相等，缝合后解剖对位好，易于缝合。由于缝合口为生理愈合，极少形成瘢痕组织，因而再次分娩时无需担心子宫破裂。不需打开和缝合子宫腹膜反折，不需下推膀胱，可避免膀胱损伤、粘连等并发症［2］。减少手术步骤及时间。（4）待胎盘自行剥离后再取胎盘，与徒手剥离胎盘比较，可减少术中出血量及降低术后子宫内膜炎的发生率［3］。（5）由于操作简单、快捷，缩短了手术时间，减少了对肠管的刺激，产妇术后胃肠功能恢复快，有利于产后恢复和乳汁分泌，促进母乳喂养。本组资料表明改良组切皮到胎儿娩出时间，手术时间、术中出血量及住院天数方面均较新式组降低(P＜0.05或P＜0.01)。
本文研究表明，改良式剖宫产手术操作简单，易于掌握，其切皮到胎儿娩出时间及手术时间短，术中出血少，损伤少，术后恢复快，缩短了住院日，且美容效果好，深受产妇的欢迎，是一种值得临床推广的手术方式。
【参考文献】
1 马彦彦.新式剖宫产术.北京:北京科学技术出版社，1997,22-24.
2 周基杰,周俊卿.新概念剖宫产.北京:人民卫生出版社，2001，58-59.
3 Shekkey J Chapaman.One-versus two-layer closure of a low transverse cesarean,the next pregnancy.Obstet Gynecol,1997，89:16-18.
(编辑：唐 城)
作者单位： 666100云南景洪，云南省农垦总局第一职工医院