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【摘要】 目的 观察妇科下腹横直切口手术不缝合腹膜及皮下脂肪层是否影响手术后效果。方法 对140例妇科手术采用下腹横直切口,关腹时不缝合腹膜及皮下脂肪层,皮肤予4-0可吸收线皮内缝合,与同期下腹横切口缝合腹膜及皮下脂肪层进行对比分析。结果 该术式手术时间短(P<0.01),损伤小、出血少（P<0.05）、术后病率低（P<0.05）、疼痛减轻、伤口愈合好。结论 下腹部横直切口不缝合腹膜及皮下脂肪层，不但不影响手术后伤口愈合，且具有手术时间短、出血少、手术后病率低、术后恢复快、手术方法简单易学等优点，值得临床推广应用。
【关键词】 不缝合；腹膜；皮下脂肪层
我院自开展新式剖宫产［1］以来，针对该术式开腹及关腹的方法进行了改良，现将我院2003年以来140例妇科手术采用下腹横直切口不缝合腹膜及皮下脂肪层，皮肤给予4-0可吸收线皮内缝合患者的临床资料分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 下腹横直切口不缝合腹膜及皮下脂肪层（改良组）140例，年龄18～56岁；下腹横切口缝合腹膜及皮下脂肪层（对照组）66例，年龄18～52岁。
1.2 手术原因 见表1。
表1 手术原因 （略）
1.3 手术前情况 改良组：休克69例，占49.3%；中重度贫血82例，占58.6%；低蛋白血症45例，占32.1%；对照组：休克32例，占48.5%；中重度贫血33例，占50.0%；低蛋白血症21例，占31.8%。
1.4 麻醉 两组病例均采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。
1.5 方法
1.5.1 对照组 按下腹横切口妇科手术常规操作方法进腹关腹［2］。
1.5.2 改良组 参照北京大学第一临床医院报道的新式剖宫产术［1］进腹关腹的方法略加改进。（1）选择下腹部耻骨联合上三横指或pfannenstiel皱褶上2cm，横直切开皮肤，不要深达皮下脂肪，长约8～13cm；（2）正中切开皮下脂肪2～3cm，向两侧钝性撕开未切开的皮下脂肪层；（3）横行剪开筋膜与皮肤切口等长；（4）用血管钳自正中分开腹直肌，术者与助手各用双手示指和中指重叠后向两侧拉开松解腹直肌；（5）提起腹膜用刀切开一小口，扩大腹膜切口用手向上下撕开；（6）手术后常规用生理盐水冲洗腹腔，不缝合腹膜，予2-0可吸收缝合线连续缝合筋膜层，生理盐水冲洗伤口，再用干盐水垫抹净，不缝合皮下脂肪层，皮肤用4-0可吸收线皮内缝合。术后伤口用腹带24h，并用沙袋压迫6h，留置导尿管24～48h，静脉点滴抗生素以预防感染，5～6天出院。
1.6 观察指标 两组均观察手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、切口疼痛情况、术后病率及切口愈合情况、住院天数，并进行术后随访。
1.7 统计学方法 采用t检验及χ2检验。
2 结果
2.1 两组手术观察指标比较 见表2、表3。
表2 两组手术时间、术中失血量及术后肛门排气时间比较 （略）
注：与对照组比较，*P<0.01,△P<0.05
表3 两组术后病率、伤口感染、术后疼痛及伤口愈合情况比较（略）
注：与对照组比较，*P<0.05
2.2 术后住院天数 除个别患者贫血严重，改良组一般5～9天出院，平均6.5天，对照组7～12天出院，平均8天，两组比较差异无显著性（P>0.05）。
2.3 术后随访 对两组患者术后进行随访，因各种原因仅有50例患者复诊。妇科检查两种切口患者均良好，改良组有10例患者受孕来院进行产前检查，2例行剖宫产术发现腹腔无粘连。除少数病例瘢痕体质外，改良组切口瘢痕表面平整，均不影响体表美观。
3 讨论
3.1 妇科下腹部横直切口不缝合腹膜、皮下脂肪层手术的优点 本研究资料显示，改良组手术总时间、术后肛门排气时间都明显短于对照组（P<0.01），术中失血量明显少于对照组（P<0.05），术后病率明显低于对照组（P<0.05），术后伤口疼痛程度明显轻于对照组。由于手术时间短，术中对肠管刺激小，患者离床活动早，胃肠功能恢复快。另外，由于改良组手术瘢痕表面平整，易被腹壁皱褶遮盖，不影响体表美观，不需拆线，解除了患者恐惧心理，住院时间短，因而减少了医疗费用。
3.2 妇科下腹部横直切口不缝合腹膜、皮下脂肪层手术的优势原因分析 （1）改良组切口取向顺应人体皮肤张力线，位置较下腹横切口（pfannenstiel切口）位置高，分离腹直肌的部位远离腹直肌下方的椎状肌，使腹直肌易于撕拉。且因剥离面小，不易出血［1］。（2）腹膜切口上下撕开钝性扩大不易损伤膀胱，因而对膀胱刺激小。由于腹膜主要是由间皮细胞（单层扁平细胞）和结缔组织组成，结缔组织中含有胶原弹力纤维［1］。腹膜破裂后，伤口边缘的间皮细胞可以迅速再生，再生的间皮细胞可以发生在伤口的任何部位，从而形成一层新的腹膜［1］。1988年Tulandi对妇科下腹横切口开腹手术168例缝合腹膜与165例不缝合腹膜的患者进行第二次腹腔镜手术，结果：缝合腹膜组术后粘连占22.2%，不缝合腹膜组占15.8%［3］。不缝合腹膜可减少腹膜边缘组织缺血、坏死及炎症反应，从而降低了粘连的发生率，手术时间明显短于缝合组，但两组术后发生伤口感染、伤口裂开、肠梗阻的情况无差别［3］。另外，由于不缝合腹膜，术后腹膜无张力，因而减轻了术后疼痛的程度，使关腹过程操作简单，既缩短了手术时间，又缩短了手术时盆腔术野暴露时间，因而减少了伤口感染的机会，降低了术后病率。（3）改良组开腹时只切开皮肤，不深达皮下脂肪层，对皮下脂肪采取撕拉的方法，使走行于其中的血管、神经借助于本身的弹性完整地保留下来，这样既减少了术中出血，也减少了因结扎血管或电凝止血造成的局部组织缺血，有利于术后恢复。不缝合皮下脂肪层，使脂肪细胞不被破坏，脂肪液化减少，任何缝合都会发生急性炎症反应，即使使用反应最小的缝合线缝合伤口，缝合部位的组织坏死、异物反应也较不缝合部位重［1］。本改良组对140例患者不缝合皮下脂肪层，观察无伤口感染及脂肪液化，且伤口愈合快。不缝合皮下脂肪层疑虑的问题是担心留有死腔，因本改良组切口取向顺应人体皮肤张力线，皮肤予皮内缝合时将皮下脂肪层自然拉拢对合，使不缝合的皮下脂肪区域组织炎性反应、组织坏死、异物反应最轻，愈合也最快。（4）采用可吸收肠线缝合筋膜减少了常规丝线的异物反应，从而也降低了术后病率，皮肤予4-0可吸收肠线皮内缝合，不需拆线。（5）改良组术式手术时间短，对上腹腔干扰小，术后胃肠道功能恢复快，肛门排气时间缩短。
综上所述，妇科腹部横直切口不缝合腹膜、皮下脂肪层手术，具有手术时间短、手术损伤少、手术出血少、术后病率低、术后疼痛轻、术后恢复快、不需拆线、伤口愈合好且美观、住院时间短、医疗费用减少等优点，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 马彦彦.新式剖宫产术.北京:北京科学技术出版社,1997,22-57.
2 苏应宽,刘新民.妇产科手术学.北京:人民卫生出版社,1991,34-44.
3 Tulandi T,Ham HS,Gelfand MM.Closure of laparotomy incisions with or without peritoneal suturing and second-look laparoscopy.Am J Obstet Gynecol,1988,158(3):536.
(编辑：于 伽)
作者单位： 528467 广东中山,中山市坦洲医院妇产科