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【摘要】 目的 探讨异位妊娠联合药物保守治疗与血清绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平的关系和临床疗效。方法 选择符合药物保守治疗条件的异位妊娠38例，针对血清β-HCG水平不同，给予甲氨蝶呤（MTX）50mg加生理盐水30ml隔日静脉注射1次，共1～4次，总剂量50～200mg，24h后给予亚叶酸钙（CF）解救，5mg隔日肌注1次共1～4次；同时联合米非司酮口服及丙酸睾酮肌注。结果 38例中成功治愈36例，成功率94.7%。结论 针对血清β-HCG水平不同，给予MTX总剂量50～200mg，联合米非司酮口服及丙酸睾酮肌注治疗异位妊娠，是一种安全有效、治愈率高、治愈时间较短、药物不良反应小的保守治疗方法。
【关键词】 甲氨蝶呤；米非司酮；丙酸睾酮；亚叶酸钙；异位妊娠
近年来异位妊娠的发病率呈上升趋势，由于高敏感度放射免疫测定血清β-HCG与B超辅助检查技术的提高，使绝大多数异位妊娠在未破裂前能得到及时诊断，为异位妊娠药物保守治疗创造了条件和时机，有关探讨异位妊娠保守治疗的方法也日益增多。本文选择符合保守治疗条件的异位妊娠38例，针对其血清β-HCG水平不同，给予不同用药次数及总剂量MTX-CF，联合米非司酮、丙酸睾酮治疗，取得较满意的临床治疗效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 （1）有停经及阴道不规则流血史，无严重腹痛，一般情况好，生命体征正常，无腹腔内出血体征；（2）用药前血β-HCG值在500～5500u/L之间；（3）B超检查宫内未见妊娠囊，盆腔包块<5cm，盆腔内无明显积液或少量积液；（4）血常规在正常范围，肝肾功能、凝血功能正常，无用药禁忌证；（5）迫切要求保留输卵管及生育功能，自愿选择药物保守治疗者。
1.2 一般资料 本组治疗观察对象38例为我院于2001～2004年收治诊断为异位妊娠，且符合上述药物保守治疗条件的患者。诊断依据：病史、妇科检查、血β-HCG及B超检查。年龄21～35岁，平均28岁，其中已婚者30例，未婚者8例，孕次1～5次，停经时间35～63天。38例血β-HCG值在500～5500u/L之间，其中500～1000u/L者8例；1000～2000u/L者12例；2000～3000u/L者12例；3000～5500u/L者6例，6例中有1例血β-HCG值5300u/L，B超检查提示盆腔包块内可见胚芽及心管搏动，因患者未婚，强烈要求药物保守治疗。
1.3 治疗方法 38例患者均住院治疗，入院后给予米非司酮50mg q12h空腹口服，3天后减量至25mg q12h口服，持续至血β-HCG降为正常或接近正常停药；丙酸睾酮50mg肌注qd共3天；MTX和CF针对血β-HCG含量不同，分别给予不同次数和总剂量用药，CF在使用MTX 24h后给药，单次使用MTX时不用CF解救，具体用法详见表1。治疗期间严密观察腹痛、生命体征变化、阴道流血情况及药物的不良反应。每3天复查血β-HCG直至降到正常为止，定期复查血常规、肝肾功能和B超，病情需要时随时复查B超。
表1 血β-HCG含量与MTX-CF用药方法、剂量及次数（略）
1.4 疗效标准 成功：（1）生命体征平稳正常，腹痛缓解；（2）用药第10天复查血β-HCG下降达50%以上、接近或达到正常；（3）B超检查盆腔包块有所缩小或未增大，盆腔积液量少或无明显积液。失败：（1）血β-HCG不下降或上升；（2）腹痛症状加剧，伴有腹腔内出血体征；（3）B超检查盆腔包块增大，或包块内见胚芽心管搏动，盆腔积液增多。
2 结果
38例中成功36例，失败2例；成功率94.7%，失败率5.3%。治疗成功的36例中血β-HCG降至正常时间为10～28天，平均时间19天。失败2例中其中1例血β-HCG 2800u/L，因在治疗过程中突然剧烈腹痛，腹腔内出血明显，急诊手术；失败中另外1例为血β-HCG 5300u/L，治疗前B超检查探及盆腔包块内见胚芽、心管搏动，治疗过程中血β-HCG不下降反而上升，且B超复查仍可见盆腔包块内有胚芽、心管搏动，改为手术治疗。38例在治疗期间有4例出现恶心、呕吐、食欲不振；1例出现白细胞总数下降；另有1例出现SGPT升高，均在停药1周内恢复正常。这6例出现药物不良反应者治疗前血β-HCG均在2000u/L以上，使用MTX治疗3～4次，总剂量150～200mg。本治疗组其余各例均未出现明显药物不良反应。
3 讨论
异位妊娠是妇科常见急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗，可危及生命［1］。近年来随着医学科学知识的宣传普及和医学诊断技术的不断改进，使绝大多数患者都能及时到医院就诊并得到早期诊断，为保守治疗创造了时机和条件。由于保守治疗的无创伤性及最大限度地保全了患者的生育功能，使更多的患者自愿选择保守治疗［2，3］。
MTX是抗代谢药，是叶酸拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰了DNA的合成。滋养细胞对此药较敏感，用药后可抑制滋养细胞增殖，使胚胎停止发育、坏死、脱落、被吸收。CF是叶酸拮抗剂的解毒剂，能预防和减轻MTX治疗后所引起的毒副作用。米非司酮为受体水平抗孕激素药，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，使绒毛组织及蜕膜变性、坏死。丙酸睾酮是雄激素药，具有拮抗雌激素的作用，从而降低了雌激素对妊娠囊发育的支持作用。本文资料中给予MTX、米非司酮及丙酸睾酮三种药物联合治疗异位妊娠，能加速胚胎组织死亡，从而达到治愈率高、不良反应少、治愈时间较短的临床疗效［4］。
本文资料显示，针对血β-HCG水平不同，给予MTX治疗的次数和总剂量可以增减。血β-HCG水平低者，给予MTX治疗的次数和总剂量少；血β-HCG水平高者，给予MTX治疗的次数和总剂量相应增加。这样既可以避免血β-HCG水平低者过多使用MTX给机体造成不良反应，又可以使血β-HCG水平高者在较短时间内得以治愈，从而提高了治愈率。本文中6例出现药物不良反应的患者均使用MTX治疗3～4次，总剂量150～200mg，但出现的不良反应均较轻，例数较少。提示在血β-HCG水平高者使用MTX治疗次数及总剂量增加时，给以CF解救治疗很有必要。笔者体会，无论血β-HCG水平高低，同时联合给予丙酸睾酮总剂量150mg，持续口服米非司酮至血β-HCG正常或接近正常后停药，对缩短治愈时间和提高治愈率起着重要的辅助作用。持续口服米非司酮至血β-HCG正常或接近正常后停药，其目的是在MTX停药后，仍能继续抑制残留的存活滋养细胞，使之加速变性、凋亡，从而在较短时间内使血β-HCG降到正常。
总之，针对血β-HCG水平不同，给予不同次数和总剂量MTX治疗及CF解救，同时联合米非司酮及丙酸睾酮治疗异位妊娠，是一种安全有效、治愈率高、治愈时间较短、不良反应小的保守治疗方法，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999,1314-1327.
2 周勤,卞度宏.三种保守治疗异位妊娠的疗效比较.中国实用妇科与产科杂志,2000,16（6）:445.
3 欧俊,吴效科.异位妊娠的治疗现状.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(5):309-312.
4 金力,郎景和,范光升,等.血清β-HCG监测在单剂量甲氨蝶呤治疗异位妊娠中的临床价值.生殖与避孕杂志,2005,25(1):33-36.
(编辑：唐 城)
作者单位： 518101 广东深圳,深圳市宝安计划生育专科医院妇产科