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【摘要】 目的 减少绝经后取环困难的问题。方法 将356例受术者分为两组，用药组200例（取环术前常规肛门置入萘普生栓1枚），与直接实施取环术的156例对照组受术者进行比较。两组取环困难者另采用相应的B超下取环。结果 用药组取器困难率8.5%，对照组取器困难率32.1%；两组取器困难发生率间差异有显著性（χ2=136.97,P<0.05）；两组宫颈扩张情况差异有显著性（χ2=37.11，P<0.05)。结论 妇女绝经后生殖道萎缩导致取环困难的问题可以通过用萘普生栓药物的途径得到有效改善，对取环困难者可采用口服米索前列醇片，在B超下取环；同时本文还讨论了其他可引起绝经期取环困难的问题，如：宫内环放置时间年限、放置时间选择以及围绝经期取环等，并提出了相应的改善建议以供参考。
【关键词】 宫内节育器；绝经
宫内节育器是一种相对的安全、有效、简便、经济、可逆、广大妇女易于接受的节育器具，目前已成为我国育龄妇女的主要避孕措施，其使用者占世界避孕总人口数的80%，我国是世界上使用IUD最多的国家［1］，但绝经后妇女取环困难这一问题值得注意。我院2001～2004年绝经后妇女取环200例，采取多种相应措施（术前常规肛门置入萘普生栓1枚，取环困难者在B超指导下取环），减少取环困难例数，取得了较为满意的效果。现将绝经后取环困难的主要原因及注意事项分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2001年4月～2004年12月到我院就诊，取宫内节育器的绝经妇女356例。绝经期6个月～15年，年龄47～67岁，平均53岁；放置宫内节育器时间为9～34年，平均为20年。其中用药200例，为A组；未用药156例，为B组。
1.2 方法 （1）术前所有受术者均按北京市计划生育技术服务管理条例要求，进行全面检查，无取节育器禁忌证；交代手术并发症，在受术者同意情况下，用药组育龄妇女肛门约2cm或以上深处置入萘普生栓1枚（0.4mg，辽宁省葫芦岛渤海药业有限公司生产），30min后常规消毒，宫颈扩张至5号后实施取环术，金属单环用取环钩钩取，T形环用血管钳夹住避孕环尾丝，缓缓取出。未用药组直接实施取环手术。取环困难者指以上取法未成功者。（2）取环困难者，在B超指导下取环，术前2h口服米索前列醇片（上海华联制药有限公司生产）0.4mg，适量留尿，充盈膀胱，B超检查了解子宫腔大小、IUD的形态、位置，宫颈扩张后，若IUD嵌入浅肌层，可在B超监视下钳住IUD轻轻外拉，若为金属环，可牵出剪断环丝，牵拉另一端轻轻将环丝抽出；IUD残留及T形环者，充分扩张宫颈口后，用血管钳钳夹宫内残留部分带到宫口，再钳夹抽拉取出。
2 结果
2.1 两组IUD取出情况 A组200例受术者有17例取器失败，其中宫环嵌顿8例（4.0%），IUD断裂残留9例（4.5%），取器困难率为8.5%。B组156例受术者有50例取器失败，其中宫环嵌顿28例（17.9%），尾丝入宫腔6例（3.8%），IUD断裂残留16例（10.3%），取器困难率为32.1%。
2.2 宫颈扩张情况 A组宫颈扩张器4～4.5号无阻力198例，占99.0%；5号扩张器无阻力178例，占89.0%。B组宫颈扩张器4～4.5号无阻力31例，占19.9%；5号扩张器无阻力为0。两组取器困难发生率间差异有显著性（χ2=136.97,P<0.05），两组宫颈扩张情况差异有显著性（χ2=37.11，P<0.05）。
3 讨论
随着计划生育优质服务工作的深入开展，绝经期妇女取环易出现的几个问题应值得注意。
3.1 生殖道萎缩问题 女性步入40岁以后，卵巢功能逐渐开始衰退，出现雌激素水平降低，闭经前后尤其明显［2］；生殖器官也随之发生一系列变化，特别是闭经后阴道皱襞消失、黏膜变薄、弹性下降，阴道口萎缩变小、坚硬紧闭，宫颈前唇变小、组织变脆，宫颈管狭窄、无弹性，穹隆消失，子宫体萎缩，易出现取环钩进出困难等问题。我院采取萘普生栓术前30min常规肛门用药，萘普生栓属非甾体抗炎镇痛药，能阻断前列腺素在体内生物合成过程中环氧化酶的作用，从而抑制前列腺素的合成与释放，通过减少子宫内膜合成前列腺素，降低子宫痛觉神经末梢对刺激的敏感性，而起到抗感染、镇痛作用，同时具有软化宫颈的作用。采用直肠用药吸收迅速。米索前列醇片具有宫颈软化作用，从而使萎缩的阴道、宫颈变软，利于扩张，使IUD易取出，使取环困难例数减少。
3.2 宫内环放置时间（节育器放置年限）的问题 有报道建议金属单环放置年限为20年，T形环放置时间为5～15年，硅橡胶带铜环为5年。若时间过长，光洁度下降，钢丝变质，易断裂变形，T形环尾丝易断裂［3］。本文出现25例断环残留取出困难，放置时间均超出以上年限。其中金属单环5例，T形环7例，硅橡胶带铜环13例。由此，应在今后工作中对广大育龄妇女加强宫内节育器使用年限宣传，环到期及时取出，及时更换，从而降低取环困难率。
3.3 放环时间选择不宜的问题 人工流产术后放置宫内节育器，上环本身可能引起感染，加之人工流产子宫腔内有广泛的新鲜创面，易引起子宫内膜炎，致使节育器黏着子宫内膜或者置入宫内膜纤维或部分肌层；IUD易埋入内膜内，再加上子宫强烈收缩，则更使环粘连植入造成取环困难。本文中，出现此类情况21例。产后3个月放置节育器，因哺乳期子宫较小且薄，易损伤，可造成宫内节育器嵌入。故提议在今后工作中，应尽量减少或避免人工流产术后、分娩早期放置宫内节育器。
3.4 取宫内节育器时间的问题 多年来，我国宫内节育器取出时间为闭经6个月～1年。据我院356例取出宫内节育环调查，101例惧怕取环而延期取环；50例认为宫内节育器可终生放置，不必取出；45例不明了应该取环的时间；均延期取环。实践证明，停经时间越长，引起不同程度的取环困难越大，危险因素越多。据了解，北京市远郊区县还有一部分闭经已>1年却仍未取环的妇女。这就需要医务工作者在今后的工作中加大宣传力度，督促妇女进行健康检查，环到期时及时更换，及时取出，降低取环困难率。
目前，国际公认更年期从41岁开始［4］。在平时工作中，也发现有些妇女绝经过渡时间较长，绝经前就伴有生殖器官明显萎缩。随着计划生育工作的多年开展，广大育龄妇女对计划生育自觉性和知情选择的知识水平有了很大提高。建议取环时间可提前到生殖器官明显萎缩之前，选择月经不规律至停经半年，更有利于降低取环困难率。
此外，还存在子宫位置过屈、子宫颈狭窄、弯曲变硬或部分粘连宫颈、对节育器形态不熟悉（如γ型、V型节育器）等问题，导致取环困难。
综上所述，随着计划生育优质服务不断深入开展，应采取相应措施，减少和避免绝经后妇女IUD取出困难的问题。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,389.
2 华秀菊,孙宝治.B超介导下取出绝经后宫内节育器嵌顿28例分析.中国计划生育杂志,2000,8：373.
3 杨秀兰.宫内节育器的使用年限.实用妇产科杂志,2003,19(1):8.
4 王淑贞.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社,1992,485.
(编辑：乔 晓)
作者单位： 101400 北京,北京市怀柔区妇幼保健院