经阴道超声诊断子宫内膜癌

　　【摘要】  目的  探讨术前经阴道超声判断子宫内膜癌肌层浸润深度以及宫颈受累程度，为合理选择治疗方案提供科学依据的可能性。方法  术前应用经阴道超声对41例子宫内膜癌患者进行了检查，测量子宫肌层浸润深度和观察宫颈受累程度。通过41例子宫内膜癌患者阴道超声影像分析，诊断肌层浸润程度及受累情况，与术后病理检查结果对照，分别计算其符合率与准确率。结果  33例绝经后子宫内膜癌患者内膜平均厚度20.54mm,41例子宫内膜癌超声影像均显示强弱不等,边缘不整,部分病例伴有不同程度的宫腔积液。与术后病理对照:超声诊断符合率97.76%,其中宫体受侵判断符合率95.12% (39/41),准确率70.73% (29/41)，宫颈受累判断符合率82.93% (34/41),准确率78.05%（32/41）。结论  经阴道超声有助于子宫内膜癌术前治疗方案的合理选择。

　　【关键词】  经阴道超声；子宫内膜癌；浸润
   
　　The value of transvaginal ultrasound in the diagnosis of endometrial carcinoma

　　WEI Jia,LI Long-yu,ZENG Si-yuan,et al.

　　Department of Oncology,Jiangxi Maternity and Child Care Hospital,Nanchang 330006，China

　　【Abstract】  Objective  To explore the role of transvaginal ultrasound in the detection of infiltration depth and extension to cervix of endometrial carcinoma for chosing the optimal theraputical protocol.Methods  41 cases of endometrial carcinoma were examined with transvaginal ultrasound before surgery.The infiltration depth and extension to uterine cervix were observed in the sonography,and the sonographic image were compared with pathology after surgery.Results  The mean thickness of 33 menopausal patients with endometrial carcinoma was 20.54mm.Irregular margins and echoes in the sonic image were observed for all 41 patients.Comparing with pathology,the corresponding rate was 97.76%,amongst 95.21% for uterine body infiltration and 82.93% for cervical extention.The presise was 70.73% and 78.05% for uterine body infiltration and cervical extention,respectively.Conclusion  The transvaginal sonography was valuable in the diagnosis and treating of endometrial carcinoma before operation.

　　【Key words】  transvaginal sonography；endometrial carcinoma；infiltration

　　子宫肌层浸润深度和宫颈受累与否是影响子宫内膜癌预后的重要因素，也是手术分期的标准之一。本文探讨经阴道超声判断子宫内膜癌肌层浸润程度及宫颈受累情况，与术后病理组织学检查结果对照，以了解术前科学制订治疗方案的可能性。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组41例患者均为我院肿瘤科自2002年10月～2003年10月的住院患者，年龄44～69岁，平均53.26岁。其中已绝经妇女33例(80.49%)。所有病例术前均行阴道超声检查和分段诊断性刮宫，并经术后病理检查确诊，其中腺癌32例，鳞腺癌6例，透明细胞癌2例，腺角化癌1例。有9例合并子宫肌瘤，2例合并子宫内膜息肉，1例合并子宫腺肌病。

　　1.2  仪器  日立EUB—420超声诊断议，阴道探头频率6.5MHz。

　　1.3  方法  检查前无需充盈膀胱，取膀胱截石位，调节仪器，探头套入消毒避孕套内，探头柄倾斜和转变角度，交替推拉运动探头，重点了解子宫大小及附件情况，观察子宫内膜回声，测量厚度，观察肌层浸润深度和宫颈受累情况。通过41例子宫内膜癌患者阴道超声影像分析，诊断宫体肌层浸润程度及宫颈受累情况，与术后病理检查结果对照，计算其符合率。公式：符合率（%）=超声诊断子宫内膜癌（宫体受侵、宫颈受累）与术后病理相符合的例数/总例数×100%

　　1.4  判断标准  （1）肌层浸润深度的判断：子宫肌层浸润处连续性中断，以正常肌层厚度减去所测病灶浸润最深处到浆膜层的距离所得值，即为病灶浸润深度。并根据此深度与正常肌层厚度比值将浸润程度分为0、＜1/2（图1）和≥1/2（图2）。（2）宫颈受累情况的判断：当子宫内膜回声向宫颈管延伸，宫颈间质层连续完好，则判断宫颈黏膜层受累；宫颈部位见不规则肿瘤回声，间质连续中断，则判断为宫颈间质层受累。（3）绝经期妇女内膜病变的判断：根据绝经后阴道出血妇女内膜厚度及边缘规整性来判断。内膜厚度＜5mm且边缘规整，可排除子宫内膜疾患。

　　1.5  治疗方法  本组病例术前采用1971年FIGO临床分期法分期，凡临床Ⅰ期行次广泛性子宫切除及双附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫（或）取样术。临床Ⅱ期行广泛性子宫切除及双附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，本组无临床Ⅲ期病例。

　　1.6  统计学方法  统计学分析用Ridit test方法。

　　图1  浅肌层浸润病例，箭头处为浸润部位（略）

　　图2  深肌层浸润病例，宫腔内见不规则块状回声（略）

　　2  结果

　　本组子宫内膜癌患者经阴道超声检查，41例均见内膜回声，37例为高回声，其中部分伴有不同程度的宫腔积液，见3例为不均质回声，1例为低回声，33例为绝经后妇女，其内膜形态不规则，边缘欠规整，厚度5～43mm，其中＜5mm 0例，5～25mm 23例，26～45mm 10例，>45mm 0例、平均20.54mm。

　　本组病例经阴道超声诊断子宫内膜癌与术后病理对照超声诊断符合率97.76%。其中宫体受侵判断符合率95.12%（39/41），准确率70.73%（29/41），见表1，有9例判断过浅一级，其中4例合并子宫肌瘤，2例合并子宫内膜息肉；有3例判断过深一级，其中1例合并黏膜下子宫肌瘤，1例合并子宫腺肌病。本组病例经阴道超声判断宫颈受累情况与术后病理检查符合率82.93%（34/41），准确率78.05%（32/41），见表2，其中5例判断过浅一级，4例判断过深一级。因临床分期只能根据分段诊断性刮宫和临床检查结果判断，不能了解肌层浸润及宫颈受累（受宫腔内肿瘤组织污染的影响）情况，故难以做详细的分期。

　　表1  41例超声和病理诊断肌层浸润深度结果的比较  （略）

　　注：用Ridit  test方法，自由度2，χ2=10.738,P＜0.01

　　表2  41例超声和病理诊断宫颈受累情况的比较  （略）

　　注：用Ridit test方法，自由度2，χ2=14.008,P＜0.01

　　3  讨论

　　FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术病理分期法，将肌层浸润纳入了手术病理分期标准。此前一直使用的临床分期方法存在的问题是：仅以宫腔深度及病理分级对Ⅰ期病人再分亚期，常不准确；Ⅱ期的证据是肉眼或分段诊断性刮宫病理有宫颈受累，但这有可能是宫腔内肿瘤组织污染所致［1］。因此术前经阴道超声判断肌层浸润深度和宫颈受累情况有助于子宫内膜癌术前治疗方案的合理选择。

　　3. 1  阴道超声诊断绝经期子宫内膜癌  尽管目前诊断的方法有许多,诊刮仍然是诊断子宫内膜癌最有效、最准确的手段，但是它是有创性检查。在术前通过B超明确内膜厚度可以避免一些不必要的痛苦或操作［2］，阴道超声由于为无创伤性检查，能清晰显示内膜回声，宫腔内病灶部位，能显示肌层浸润深度和宫颈受累情况，有较高的诊断符合率，用于绝经期出血疾病的检查价值，愈来愈受到人们的重视。文献报道正常绝经后子宫内膜呈一线状，厚度为3～5mm［3］ 。绝经后阴道出血妇女以4mm作为阴道超声检查子宫内膜厚度的临界值，可排除子宫内膜异常疾患［4］,在没有高危因素的情况下,可免于分段诊刮,但应密切随诊［5］。本文41例子宫内膜癌患者，超声诊断符合率为97.76%（其中10例为超声诊断后得到病理证实）。目前超声诊断子宫内膜癌多以内膜厚度、回声强度、边缘规整与否及宫腔异常回声等情况进行综合判断。本文41例中绝经期子宫内膜癌者33例，内膜厚度5～43mm，平均20.54mm，且大部分呈高回声，形态不规则，边缘不规整，部分伴有不同程度的宫腔积液，与一般文献研究相近［6～8］。我们体会：绝经期妇女阴道超声所示内膜厚度对预测病变虽敏感，但并不特异，结合病灶边缘规整性有助于诊断率的提高。因此，认为阴道超声检查可列为绝经后妇女子宫出血疾病的常规检查方法。

　　3.2  关于子宫体部肌层浸润深度的诊断  子宫内膜癌的手术病理分期法［9］将子宫肌层浸润的深浅程度作为分期的一条标准。因为肌层受侵愈深，则转移扩散的机会愈多，预后也就愈差，所以术前阴道超声预测子宫内膜癌肌层浸润深度对指导治疗、估计预后具有重要意义。本资料术前预测与术后病理结果对照，符合率为95.21%（39/41），肌层浸润程度判断准确率70.73%（29/41）。我们体会：经阴道超声检查子宫内膜癌患者时，如遇阴道口狭窄及合并子宫肌瘤者将使阴道超声操作及观察内膜回声困难，常导致对肌层浸润深度的误判。误判的原因是与子宫肌瘤的生长部位有关，如黏膜下肌瘤合并息肉，肌壁间肌瘤向宫腔内生长，宫腔内部回声显示不充分，肌腺病与内膜病变回声相似，以上因素常影响超声影像对于浸润深度的测量，因此如何提高肌层浸润深度判断的准确率仍有待进一步研究与更多经验的积累。

　　3.3  关于宫颈间质受侵的诊断  宫颈间质受侵与否是影响子宫内膜癌预后的独立因素［10］，术前如能预测宫颈间质是否受侵同样具有重要意义。目前超声预测宫颈受侵情况的研究较少，我们根据内膜回声向宫颈管延伸情况，宫颈部位出现不规则肿瘤回声及宫颈间质层连续性中断来判断间质受侵并与术后病理结果比较，符合率82.93%（34/41）、准确率78.05%（32/41），因此阴道超声检查确实能为临床医师术前决定手术范围提供科学的参考意见。但阴道超声检查结果易受仪器清晰度及检查者的主观影响，且直接与检查者技术和经验有关。我们体会：专人进行检查与研究，有利于技术的提高及经验的积累，使诊断符合率提高。

　　【参考文献】

　　1  曲芃芃.子宫内膜癌的治疗进展.国外医学·妇产科学分册，1999，26(4):195.

　　2  吴鸣，沈铿，郎景和，等.子宫内膜癌206例临床分析.中华妇产科杂志,2002,37(10) ：620-621.

　　3  周永昌,郭万学.超声医学,第3版.北京:科学技术文献出版社，1998，1119.

　　4  李纯梅（摘）.绝经后出血妇女子宫内膜经阴道超声检查（北欧国家的多中心研究）.国外医学·妇产科学分册，1996，23（3）:182.

　　5  陆叶，郭燕燕，廖秦平.109例绝经后出血患者B超、针吸术、分段诊刮及宫腔镜检查四种诊断方法的比较.中国妇产科临床杂志，2004，3（5）：177-179.

　　6  孙彤,徐小蓉,卞度宏,等.经阴道超声判断子宫内膜癌肌层浸润深度.中华超声影像学杂志,1998，7 (5):295-297.

　　7  李俊杰.B超诊断早期子宫内膜癌临床价值探讨.广西医学,1998，20(4):657-676.

　　8  邵建兰，张红薇，王琦.经阴道超声对绝经后的妇女子宫内膜癌的诊断价值.中国超声诊断杂志,2004,5(6):466-468.

　　9  中华医学会妇产科学会,中华妇产科杂志编辑委员会.妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范(草案).中华妇产科杂志,1998，33(11):702.

　　10  郭天棋,聂继跃.子宫内膜癌处理的现状和发展.江西医药,1997,32(5):304.

　　(编辑：于  伽)

　　作者单位： 330006 江西南昌，江西省妇幼保健院肿瘤科