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【摘要】 目的 探讨改良式筋膜内子宫全切术的临床效果。方法 对2000年以来所做改良式筋膜内子宫全切术40例进行回顾分析，与同期传统子宫全切术40例进行比较。结果 该术式手术时间明显短于传统组（P＜0.05）,出血量明显减少（P＜0.05）,术后病率降低,术后恢复快,平均住院日缩短（P＜0.05）,术后性生活不受影响。结论 改良筋膜内子宫全切术其术式既能达到全子宫切除之目的，又能兼有一些次全子宫切除之优点，术后并发症减少,保持了盆腔张力，切除宫颈内膜移行区，消除残端癌之顾虑、术后性生活无影响，并防止阴道及脏器脱垂，有利于保持直肠、膀胱的正常功能，是一种实用易行的手术，值得推广。
【关键词】 子宫切除术；改良；筋膜内
子宫切除术是妇科最常施行的手术。近年来,随着人们对生活质量要求的提高,因良性病变切除子宫而保留宫颈的患者逐渐增多,但保留宫颈有发生残端癌的危险。筋膜内子宫全切术切除了子宫颈移行带（宫颈癌的好发部位），消除了发生残端癌的危险,又达到了切除子宫的目的。我们采用筋膜内子宫全切［1］并进行改良,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2000年以来需做子宫全切病例80例，均为子宫、宫颈良性病变，无严重合并症，年龄35～58岁，其中黏膜下子宫肌瘤6例，多发性子宫肌瘤25例，肌壁间子宫肌瘤29例，宫颈肌瘤6例，子宫腺肌瘤10例，功能性子宫出血4例。随机分成两组，一组为改良筋膜内子宫全切组40例，称改良组；另一组为传统子宫全切组40例作对照，称为传统组。两组患者年龄、肥胖程度、手术适应证、子宫大小、盆腔粘连程度等方面差异无显著性（P>0.05），具有可比性。标本专门进行病理切片观察。
1.2 麻醉 两组均采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。
1.3 手术方法 常规消毒铺巾、开腹。按传统子宫全切术步骤切断结扎圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管或漏斗韧带，分离剪开阔韧带间组织至子宫峡部水平，紧贴宫颈向下推膀胱至子宫内口水平，切断结扎子宫动脉上行支，紧贴宫颈钳夹切断少部分主韧带，约1cm左右。相当子宫内口垂直宫颈切开宫颈筋膜，深约2～3mm，边向上提拉子宫，边环行切开即锐性分离宫颈筋膜，如层次正确，可见宫颈筋膜有从宫颈上自然剥离之趋势，约1～1.5cm达阴道穹隆部，很少出血，沿阴道穹隆环形切除子宫，碘酒、酒精消毒阴道残端。以1号可吸收线连续荷包式缝合阴道残端，然后用1号可吸收线间断缝合宫颈筋膜以包埋阴道残端。间断缝合后腹膜，盆腔腹膜化。术后留置尿管＜48h,预防抗感染治疗,7天可出院。
1.4 两组观察项目 对两组手术时间、术中出血、输血例数、术后体温、肠排气时间、术后住院时间等进行了比较，其中出血量以术中浸湿纱布张数计算，凡术中出血>300ml且有血压降低即为输血标准，并观察了术后恢复期中阴道残端出血情况,术后3个月了解心理和性生活情况。
2 结果
2.1 手术情况 改良组的手术时间70～100min，平均85min，平均失血量为150ml，输血0例。其手术时间、出血量、输血例数与传统组比较，见表1。
表1 手术情况 （略）
2.2 术后情况 改良组术后发热率低于同期传统术式者，两组差异有显著性。改良组肠排气时间平均38h，本组仅2例患者手术7天左右出现淡血性分泌物，经对症处理后血止,而传统组发生术后出血7例，尿管保留时间传统组＞72h,改良组＜48h。见表2。
表2 术后情况 （略）
2.3 病理观察 对传统组子宫全切标本病理切片进行观察，发现宫颈主要由纤维结缔组织构成。其中含血管、神经、少量弹力纤维及平滑肌，与宫体肌肉组织相移行，界限明显，宫颈平滑肌分布稀疏。文献报道，宫颈仅含10％的肌肉［2］，而纤维细胞在宫颈壁则由内向外逐渐排列紧密，染色由浅变深，其外层可见厚约1～2mm不规则致密成纤维细胞排列，提示其外裹有一纤维鞘。对改良筋膜内组子宫病理检查，未发现上述纤维鞘，见宫颈肌层及黏膜层,宫颈外口宫颈癌好发部位已被切除。
2.4 随访 术后1个月对80例患者均进行了门诊随访，所有患者康复良好，其中改良筋膜内组患者无肠粘连、腹痛、盆腔坠胀感，大小便无异常。检查阴道残端,发现残端形成假宫颈,外口较原来的大,质地稍松软,宫颈移行上皮层消失,原有宫颈炎表现消失,阴道穹隆仍存在,整个阴道形态与原来比较无明显差异，术后3个月调查显示性生活不受影响,心理恐惧小。而传统组患者有下腹隐痛、盆腔坠胀感、尿频、张力性尿失禁、阴道松弛缩短、性生活受影响等并发症。
3 讨论
关于筋膜内子宫切除术，方式各异，其目的在于：（1）最大限度地保证盆底结构的完整性。（2）简化术式，减少副损伤。（3）最大限度地切除可能带来隐患的组织。
传统全子宫切除术切除了全部宫颈组织（宫颈及宫颈筋膜），大范围游离膀胱，完全切断了子宫骶主韧带及其内的血管神经，影响了下丘脑-垂体-卵巢轴功能，不能很好地保持盆底组织张力及阴道完整性。筋膜内子宫全切术式即在筋膜内切除子宫，不需离断子宫骶韧带及主韧带,尽量减少了对盆底神经丛和血管的损伤，不会影响性腺轴的功能。
由于在解剖上，宫颈筋膜与宫颈无明显分界，分离时易出血且不易分离，全筋膜内子宫切除由于分离宫颈筋膜较长，出血较多，手术难度大，如行筋膜切开时深浅掌握不当，易因解剖层次不清发生出血和膀胱损伤。本术式经过改良，离断1cm主韧带，即半筋膜内子宫全切避免了上述缺点，使术式简化。凡具备子宫全切指征者均不应保留任何宫颈组织，而残留宫颈除了有残端癌之虑外，尚有发生残端平滑肌瘤之可能［3］。改良筋膜内子宫全切术切除了宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处宫颈癌好发部位，只保留了宫颈外层筋膜，无发生残端平滑肌瘤及残端癌可能。
笔者体会该术式具有以下优点：（1）保留子宫大部分主韧带、子宫骶韧带，筋膜缝合形成了新的中心腱，维护了盆底支撑结构，使其他脏器保持在正常位置。（2）消除了宫颈残端癌之顾虑,解除了心理顾虑。（3）术式简化、安全，避免了处理子宫主韧带和子宫骶韧带时可能发生的输尿管损伤，避免了全筋膜分离时的难度和出血。（4）手术创面小，尤其是膀胱剥离面小，血肿及感染减少，术后发热率也低。（5）子宫动脉下行支未切断，有利于阴道残端愈合，减少局部炎性反应及术后出血，且阴道完整的供血系统是正常性生活的基本保证。（6）术式简单，手术时间短，出血少，术后恢复快，缩短住院日，便于基层推广。
【参考文献】
1 张惜阴.妇科手术图解.南京:江苏科学技术出版社,1996,89.
2 王淑贞.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社,1987,14.
3 林忠乙.子宫颈残端平滑肌瘤6例报告.中华妇产科杂志,1998,33(2):4.
(编辑：于 伽)
作者单位： 528467 广东中山，中山市坦洲医院