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Gao Congjing，Shi Yao，Zhang Nanzheng
Department of Radiology，The97th Hospital of PLA，Xuzhou221004.
【Abstract】 Objective To study the clinical effect of Dual interventional treatment for pulmonary carcinoma with liver metastasis.Methods Perculaneous selective bronchial arterial and hepatic arterial Dual infusion chemotherˉapy and/or embolization together was performed in30patients with adveanced pulmonary carcinoma with liver metastaˉsis.Results The effective rates of pulmonary tumor whith hepatic metastasis were11/30，12/30and10/30respecˉtively.The survival rate in0.5and1year were80%and33.3%.Conclusion Dual infusion interventional treatment
for pulmonary carcionoma with liver metastasis by both bronchial arterial and hepatic arterial chemotherapy and/or emˉbolization is a safe and effective palliative treatment.
Key words pulmonary neoplasms liver neoplasmis metastasis chemoembolization dual infusion intervenˉtional therapy
1987年以来，我们在淮海地区开展临床介入治疗恶性肿瘤，如肝癌，肺癌，肾癌、食道癌等，多采用动脉灌注化疗药物或栓塞，已广泛应用于临床，且已取得一定的临床效果。但是对肺癌并肝转移或肝癌肺转移的患者临床一般采用全身化疗，疗效较差。本文收集了30例肺癌合并肝转移的病人，分别对肺原发灶及肝转移灶行化疗栓塞术，取得较好的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例患者中男22例，女8例，年龄36～80岁，平均60.5岁。全部病例经胸片、B超、CT、MRI，纤维支气管镜及病理证实为肺癌并肝转移。其中中央型肺癌24例，周围型肺癌6例，转移性肝癌单发者6例，多发者24例。本组20例肺癌并肝转移均作化疗栓塞，超液化碘油用量为10～20ml，平均生存期为14.6个月。
1.2 治疗方法 按Seldinger’s法经皮股动脉穿刺插管，先行选择性支气管动脉和肝动脉造影，观察肿瘤的部位，大小供血动脉及肿瘤染色情况。据此分配化疗药物（5-Fu0.5～1.0g，顺铂80～100mg，阿霉素50mg，羟基喜树碱20mg）中总量的1/3～2/3，然后经支气管动脉或其他肿瘤供血动脉内灌注化疗药液。若有咯血可用少许明胶海绵颗粒栓塞供血动脉主干。最后再将导管选择至肝脏固有动脉或肝左右动脉内灌注剩余化疗药物，并用超液化碘油栓塞。30例共行63次化疗栓塞，每隔4～6周重复1次，每例治疗1～4次，平均2～3次。每次联合介入治疗4周后复查胸片、B超或CT观察肿瘤大小，范围及数量，并与治疗前的影像资料相比较。
1.3 疗效判定 评价标准采用WHO推荐的评价实体肿瘤客观指标以评价疗效。完全缓解（Complete response，CR）:临床症状好转，肺癌原发灶和肝脏转移灶消失;部分缓解（partial respons，PR）:临床症状好转，肿块横径和长径的乘积缩小50%以上;稳定（non-change，NC）:临床症状及肿块无变化或肿块缩小不及50%;进展（progress，P）:临床症状加重，肿块较前增大。
2 结果
临床双重联合介入治疗肺癌并肝转移灶、肺原发灶及肝转移灶的疗效见表1及图1～2。
表1 肺癌并肝转移各部位效果分析 （例）（略）
本组随访6～12个月，CR，PR和NC疗效持续时间分别为8.5个月，6个月和4个月，半年和1年的生存率分为80%和33.3%，多数患者的生活质量明显提高，食量和体重明显增加。
30例患者行支气管动脉和肝动脉化疗栓塞后均有不同程度的恶心、呕吐、发热、胸痛和肝区疼痛等栓塞后综合征表现。但经过对症处理后症状缓解，无严重并发症发生。
3 讨论
肺癌并肝转移的患者在临床上已经失去手术机会，全身化疗效果差，全身化疗反应重。而经支气管动脉和肝动脉的双重联合介入治疗是介入手术同时也对肺原发灶及肝脏转移灶进行化疗栓塞术，不仅减少患者痛苦，降低费用，而且能达到预期的临床治疗效果。本组联合双重介入治疗肺癌并肝转移的患者半年和1年的生存率分别在80%和33.3%，无严重的并发症。
肺癌接受支气管动脉供血和肺动脉双重供血 ［1］ 。本组27例支气管动脉供血明显，肿瘤血管染色丰富，经支气管动脉注入化疗药液可使癌瘤内达到很高的药物浓度，除局部药物浓度作用外，还可通过血液循环发挥2次抗癌药物作用，对原发灶，肺门和纵隔淋巴结及肝转移灶都有治疗作用。对肝转移灶的治疗也应该引起重视，不能忽视，有时肝脏的转移灶也是致命的。转移性肝癌中病灶一般血管稀少，多无明显肿瘤血管（见图1），本组肺癌并肝转移，造影表现为少血管型26例。但是根据Huageberg和Kan等 ［2］ 报道转移肝癌在早期（<10mm）主要由门脉供血，而在中晚期（≥20mm）主要由肝动脉供血。郗二平等 ［3］ 报道25例肺癌肝转移患者行血管造影显示门静脉参与供血仅1例。因此，本文认为肺癌肝转移尽管血供不丰富，但仍然主要由肝动脉供血，对肝动脉进行化疗栓塞能取得较好的疗效。经肝动脉注入化疗药物不仅对肝脏转移灶有较好的化疗作用［4］ ，而且能经肝静脉回流到右心，经肺动脉再次起到对肺原发灶的杀伤作用，这样两种疗效叠加，较单一疗法明显要好。在临床上我们采用联合双重介入治疗并不是简单地把两者相加，而是把它们有机地结合在一起，并且要把握一些技术要点。
（1）插管技术:应先行腹腔动脉造影，然后行支气管动脉造影，一般不进行肠系膜上动脉造影及间接门静脉造影，最后再选择性肝动脉造影。由于支气管动脉较肝动脉细小，反复插管容易引起痉挛和栓塞，一次到位即可，灌注化疗药液，同时转移性肝癌一般由肝动脉供血，很少形成门静脉瘤栓，这样可以减少不必要操作和重复操作。
（2）化疗药物定量及分配原则:综合评价一般情况，化疗药物定量要略高于单独用于肺癌或肝癌的介入血管总量的20%左右，根据造影所见原发灶和转移灶的大小，血供及肿瘤染色情况分配化疗药物。
（3）肝脏转移灶的适量栓塞:对多血管型而局限的肝脏转移灶仍采用肝动脉肝段和亚肝段栓塞，使碘油乳化剂充分填充，而对一些少血管型也要进行碘油栓塞。转移性肝癌和原发性肝癌不同，肝功能一般正常，合并肝硬化少，因此碘油乳化剂栓塞后对肝功能影响较小，另外碘油乳化剂虽然不能充分充填到肿瘤组织内，但仍能充填在肿瘤周围的血管内，从而延缓侧支循环的建立 ［4，5］ 。
（4）对比剂的用量:采用低浓度的非离子型对比剂，以25%～30%为宜，使临床联合介入治疗对比剂的定量与单独用于肺癌或肝癌介入治疗的用量相似，从而避免大量离子型对比剂的不良反应。
（5）综合治疗的必要性:肺癌并肝转移属晚期肿瘤，在其它部位已有潜在的转移灶，在对肺原发灶及肝脏转移灶进行局部化疗栓塞术时可与全身化疗相结合。另外，由于肺癌的生物学特点及对化疗的反应，临床常分为小细胞癌和非小细胞癌两大类，后者对化疗反应差，故在联合介入治疗后肺原发灶缩小不明显时应结合局部放疗。
综合分析本组病例，临床上联合双重介入治疗肺癌并肝转移的临床疗效明显，并发症少，是一种安全，简单而有效治疗方法，但以上问题还需要进一步研究。肺癌和肝转移灶都是双重供血，肺动脉和门静脉参与肿瘤供血的比例还不确定。化疗药物定量及药物分配，仅根据肿瘤的大小，血供及肿瘤染色情况是不够的。
（本文图片见附页1）（略）
参考文献
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(编辑：唐 城)
作者单位： 050011 河北石家庄,石家庄市第一医院妇产科（△放免中心）
河北石家庄，河北医科大学第二附属医院妇产科
河北石家庄，河北医科大学组胚教研室