点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨妇科疾病伴糖尿病患者围手术期处理方法。方法 回顾性分析了56例妇科疾病伴糖尿病患者的手术治疗，将治疗的重点放在对糖尿病的监测和控制上，术前饮食控制，早、中、晚餐前胰岛素皮下注射，术中监测血糖，术后禁食水期间，每日补充葡萄糖150g，并按糖∶胰岛素为4～5∶1的比例给予胰岛素治疗，以防止酮症酸中毒。结果 全组治愈56例，其中6例出现不同程度的念珠菌阴道炎。结论 对于妇科疾病伴糖尿病的患者，将血糖控制在5.6～11.0mmol/L ，尿糖控制在（±）时实施手术较为安全。另外应用有效的抗生素预防术后感染也是保证手术成功的重要因素之一。
【关键词】 糖尿病；酮症酸中毒；围手术期；妇科疾病
Perioperative management of gynecological diseases in 56 cases accompanied with diabetes mellitus
YANG Xin-hua,SUN Hui-bing.
Department of Gynecology,The Second Peoples Hospital of Changji,Changji 831100,China
【Abstract】 Objective To explore the optimal treatment on perioperative patients with gynecological diseases accompanied by diabetes mellitus.Methods Fiftysix patients with gynecological diseases accompanied by diabetes who underwent operative treatment were analyzed retrospectively.The focus of treatment was allocated on monitoring and control of diabetes,control of food and drink before operation,and subcutaneous injection of insulin at morning,noon,night.Monitoring of blood glucose should be made during operation.The supplementary glucose everyday should be 150 g during the period of postoperative procedure and insulin therapy should be adopted simultaneously in case of ketoacidosis developed in proportion of 4～5g glucose:1u insulin.Results 56 patients cured and 6 patients among them in various degress appeared candidal vaginitis.Conclusion For the patients with gynecological diseases accompanied by diabetes,operative therapy is relatively safe when the blood glucose is controlled in the range of 5.6 to 11.0 mol/L,and the urine glucose is (±).In addition,effective application of antibiotic to prevent postoperative infection is one of the important factors ensuring a successful operation.
【Key words】 diabetes mellitus;ketoacidosis;perioperation;gynecological diseases
妇科疾病患者合并糖尿病增加了处理难度，正确的围手术期处理能有效减少患者的并发症及降低死亡率。本文回顾性分析了我院1998年12月～2005年12月收治的糖尿病患者实施手术56例，现对其围手术期的合理处理方法探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例，年龄35～76岁，平均51岁。其中子宫腺肌瘤30例，卵巢畸胎瘤8例，卵巢囊肿8例，子宫肌瘤3例，子宫脱垂3例，异位妊娠2例，卵巢癌1例，子宫内膜癌1例。依据WHO糖尿病诊断和分类专家委员会提出的糖尿病新的诊断标准［1］，本组均确诊为2型糖尿病。入院前诊为糖尿病22例，其余均在术前检查时发现。
1.2 手术方法 皆采用连续硬膜外麻醉方式，54例良性病变分别行肿瘤摘除术、子宫全切、子宫次全切加一侧或双侧附件切除术、病灶切除术；5例子宫脱垂行阴式全子宫切除术加阴道前后壁修补术，2例恶性病变者行次广泛子宫切除加淋巴清扫术。
1.3 围手术期血糖控制 术前对空腹血糖在9.0mmol/L以下的患者，通过单纯饮食控制血糖9例，可达到术前标准。对手术前空腹血糖超过9.0mmol/L者，给予饮食控制+口服降糖药治疗8例，对餐前测血糖在9.0mmol/L以上，尿糖（+～++++）者给予饮食控制+皮下注射胰岛素治疗39例，餐前30min皮下注射普通胰岛素，每晚22时中效胰岛素皮下注射，同时监测血糖3～7天，使空腹血糖稳定在7.0～8.0mmol/L，随机血糖控制在5.6～11.0mmol/L内进行手术。
术中有15例患者静脉应用胰岛素，其余41例术中输入非糖平衡液及706代血浆，术中进行心电监测，如手术超过2h，则术中监测血糖，并调节胰岛素用量，使血糖控制在6.8～11.2mmol/L之间，且术中尽量选用对糖代谢影响小的麻醉药物。
术后均静滴胰岛素，并于术后即检测血糖，排气进食前予以静脉补液，保证每日糖总量在150g左右，糖∶胰岛素=4～5∶1，每日检测血糖、尿糖及酮体。根据检测结果及时调节胰岛素用量，尿糖（+）可不加胰岛素，尿糖（++）加5u，（+++）加10u，（++++）加15u，酮体阳性者再追加5u，使血糖控制在6.0～10.0mmol/L，尿糖控制在（±）。恢复饮食后改口服降糖药的治疗方案，恢复到以往治疗和控制状态。糖尿病患者易感性强，术后需要常规应用有效的抗生素预防感染，并使用抗厌氧菌药物。
2 结果
54例伤口一期愈合，2例伤口感染，术后8例出现尿酮体阳性，经调整胰岛素的用量2天内转阴，6例出现不同程度的念珠菌阴道炎，无其他部位感染。
3 讨论
随着人们生活水平的提高，糖尿病成为中老年妇女的多发病。妇科疾病合并糖尿病的机会增多，妇科手术患者大多数为中老年人，常是非胰岛素依赖型糖尿病的好发年龄。糖尿病本身常并存许多并发症和代谢紊乱，是妇科手术的高危因素，尤其是糖尿病酮症酸中毒时，体内代谢紊乱严重，多种防御功能缺陷，各阶段对入侵微生物的反应都被抑制，包括中和化学毒素、吞噬功能、细胞内杀菌作用、血清调理素和细胞免疫功能，从而使患者极易感染，且感染严重。糖尿病患者围手术期并发症及死亡率较非糖尿病患者高5倍左右［2］。麻醉和妇科手术作为一种应激状态通过胰岛素及调节激素的效应，影响糖尿病的代谢状态。麻醉与手术创伤能使糖尿病患者的病情恶化，手术危险性增加，表现为代谢率增加，负氮平衡，水、钠潴留和糖耐量减退。其程度与麻醉和手术种类、创伤严重性、有无感染等因素有关。正确选择麻醉方式是手术成功的重要环节，妇科手术多在下腹部进行，因此多数推崇连续硬膜外麻醉［3］。这种麻醉方式对血糖代谢、呼吸、循环系统干扰小，术中术后管理方便。本组均采用连续硬膜外麻醉，麻醉期间血糖升高，胰岛素分泌减少。妇科疾病和麻醉手术等应激因素又可使非糖尿病患者的血糖高达8.3～11.0mmol/L。这将加重已存在胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗的糖尿病患者的高糖血症，甚至诱发酮症和酮症酸中毒。因此需要手术的糖尿病患者必须进行围手术期的特别处理。
岳桂英［4］等认为，术前空腹血糖≥13.3mmol/L，年龄≥65岁，病程≥5年，合并高血压和冠心病，手术时间≥90min，是糖尿病患者围手术期的危险因素。
笔者认为妇科疾病合并糖尿病患者，手术风险较大而且术后并发症多，做好围手术期的各项准备是手术成功的保证，此类患者管理的重点为加强对糖尿病的处理，也就是对手术并发症的预防和治疗。妇科疾病患者手术后多不能进食，机体处于饥饿状态下，容易分解体内脂肪和蛋白质，使酮体产生增多，易合并酮症酸中毒。手术后患者的能量要求明显增加，能量的供给必须使用葡萄糖，而大量的葡萄糖输入容易诱发糖尿病酮症酸中毒。围手术期合理足量地应用胰岛素是防止术后高血糖和酮症酸中毒发生的有效手段。胰岛素的应用必须以血糖为依据防止低血糖。围手术期的血糖控制不能过严，应持续维持血糖在正常值或稍高于正常值范围内，防止低血糖发生。但对于糖尿病患者，手术期间也要防止出现低血糖，当血糖<1.3mmol/L时，死亡率高达100%［5］。手术期及术后数日的热量由静脉供应，不足时常致酮症酸中毒。蛋白质和脂肪分解加速，不利于术后康复。在应用足量的胰岛素和碳水化合物前提下，不必担心血糖的升高。单独限制葡萄糖的输入不可能控制好血糖，因为术中和术后胰岛素使用的目的是保证热量供应和控制高血糖。一般每日葡萄糖需要量为150g，胰岛素用量30～60u/d。任何情况下都应避免胰岛素过量，因低血糖较高血糖危害性更大。笔者认为糖：胰岛素为4～5∶1较合适，本组有5例患者按3∶1的比例补液，患者出现心悸、心慌、出汗、面色苍白、饥饿、软弱无力、手足震颤、血压偏高等低血糖反应，静推50%葡萄糖20ml后症状改善。以后用4～5∶1比例补液，无相同症状出现。感染是糖尿病的主要并发症之一，而且感染后恢复比较困难。妇科手术合并糖尿病患者术后发生切口感染与围手术期未控制好血糖有关，因此，控制感染的首要措施是控制血糖［6］。本组术后发生切口感染2例，为术后血糖波动较大，其中血糖可高达10.0mmol/L（空腹血糖）。糖尿病合并感染患者免疫功能低下［7］。糖尿病患者小动脉的退行性病变，使周围组织氧分压下降，厌氧菌和微需氧菌易于繁殖。术后应继续给予广谱抗生素及抗厌氧菌药物治疗。术中尽量不用电刀，以减少由于组织损伤及皮下脂肪液化而导致的切口感染或裂开。此外，不可忽视的是女性糖尿病患者合并念珠菌阴道炎并非少见。特别是大量抗生素应用时更易发生。本组6例术后出现不同程度的念珠菌阴道炎症状，均经氟康唑治愈。所以，术后应加强感染部位护理，避免感染的诱发因素。确保糖尿病患者安全渡过围手术期。
总之，一般术前将血糖控制在5.6～11.0mmol/L，尿糖控制在（±）时实施手术最为安全。另外应用有效的抗生素预防术后感染也是保证手术成功的重要因素之一。
【参考文献】
1 全国糖尿病协作组.对我国糖尿病人群空腹血糖诊断水平的探讨.中华内分泌杂志,1998,14(10):3-7.
2 杨飞,许樟荣,胡成伟,等.糖尿病对腹部外科手术的影响.中国糖尿病杂志,2002,10(5):268-271.
3 裴凌,王俊科.糖尿病病人围手术期的处理.中华麻醉学杂志,2003,23(6):476-478.
4 岳桂英,余云.糖尿病患者围手术期处理.中国实用外科杂志,1999,19(3):133-135.
5 王中易,石俊方,刘秉义,等.老年外科学.北京:中国科学技术出版社,1998,342.
6 杨剑秋,盖铭英.妊娠糖尿病与感染.实用妇产科杂志,2001,17(5):262-264.
7 承解静,姚华生,费瑞根,等.糖尿病合并感染患者免疫功能改变的临床观察.中华内分泌代谢杂志,2000,16(3):191-192.
(编辑：宋 青)
作者单位： 831100 新疆昌吉，昌吉市第二人民医院妇科