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【摘要】 目的 探讨胎盘早剥的早期诊断及处理要点。方法 回顾性分析2000～2005年我院分娩的胎盘早期剥离患者20例。结果 胎盘早剥的发生率为0.36%，产前确诊率为20.00%，胎儿窘迫发生率为30.00%，围产儿死亡率为20.00%，产后出血率为60.00%。胎膜早破（30.00%）及妊高征（20.00%）为重要的发病诱因。腰腹痛（40.00%）、胎心异常（50.00%）、产前出血（50.00%）为常见的临床表现。B超对胎盘早剥的早期诊断有一定帮助。结论 重视诱因及临床表现，并结合B超检测等可有助于胎盘早剥的早期诊断，一旦确诊，应迅速终止妊娠，对重型者应及早手术，降低围产儿死亡率，改善母婴结局。
【关键词】 胎盘早剥；超声检查；治疗
妊娠20周起，正常位置的胎盘，于胎儿娩出前已剥离称正常位置的胎盘早期剥离（以下简称胎盘早剥）。妊娠期胎盘早剥发生的早或晚，具有不同的病理过程及临床表现，且处理也不同，发生在20周前属流产范畴。但大多数见于28周以后，50%发生于临产之前，起病急，发展快，是严重威胁产妇及胎儿生命的妊娠晚期并发症，其母婴死亡率明显高于正常孕产妇，预防和早期诊断胎盘早剥是降低围产儿死亡率的关键。本文回顾性分析20例胎盘早剥病例，以期提高对胎盘早剥的早期诊断及处理水平，改善母婴围产结局。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院产科2000年1月～2005年12月6年总分娩数5532例，患有胎盘早剥孕妇20例，发病率0.36%。平均年龄31岁。初产妇12例（60.00%），经产妇8例（40.00%），发病时孕27～36周5例（25.00%），孕37～41周15例（75.00%）。其中本市人员5例，含2例正规建卡做孕期保健者，其余15例均为外地打工人员，孕期未做任何产前检查。
1.2 胎盘早剥的诊断标准 （1）轻型：指有间歇性腰腹痛，或不规则阴道出血，或无任何症状、体征，产后根据胎盘后血肿及胎盘剥离面不超过总面积的1/3者作为轻型。本组轻型8例（40.00%），发病率的高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关，数据可能有漏报；（2）重型：有阴道出血或伴持续性腹痛，子宫处于紧张状态，宫底升高，休克，DIC等，且胎盘剥离面积超过1/3时均作为重型。本组重型12例（60.00%）。
入院时根据临床表现和B超或实验室检查即能做出诊断者，为产前确诊，计4例占20.0%。此外均为产前误诊或经产后术后确诊，达80.00%。轻型漏诊7例（87.50%），重型漏诊9例（75.00%）。
1.3 发病诱因 20例胎盘早剥患者中胎膜早破6例，占总数30.00%；妊高征4例，占总数20.00%；羊水过多2例，占总数10.00%；双胎妊娠1例，占总数5.00%；外伤1例，占总数5.00%；不明原因6例，占总数30.00%。
1.4 临床表现 每例均有多项症状与体征。20例胎盘早剥患者中阴道出血10例，占总数50.00%；腰腹痛8例，占总数40.00%；持续性腹痛2例，占总数10.00%；宫底升高3例，占总数15.00%；间歇性腹痛10例，占总数50.00%；胎儿窘迫6例，占总数30.00%；血性羊水3例，占总数15.00%；胎心消失4例，占总数20.00%；休克、低血压8例，占总数40.00%；DIC 3例，占总数15.00%。
1.5 实验室检查 （1）血液学检查：血红蛋白<60g/L者5例（25.00%），60～90g/L者13例（65.00%），>100g/L者2例（10.00%）。血小板<100×109/L者5例（25.00%）。检测12例重型胎盘早剥，凝血酶原时间>13s者3例，纤维蛋白原定量<2g/L者3例。（2）胎儿监护：14例胎心监护（NST或CST）≤7分者12例（85.47%）。（3）B超检查：20例均做B超检查。以胎盘后有回声区，胎盘绒毛膜板向宫腔突出，或羊水内混有异常回声，提示胎盘早剥者3例，阳性检出率15.00%。
1.6 分娩方式及母婴结局 根据患者病情轻重、出血量、胎心状况、孕龄、合并症、产程进展而采用不同的处理方式。（1）剖宫产：由于重型早剥、胎儿宫内窘迫、妊娠合并症而行剖宫产者14例（70.00%）。术中发现子宫胎盘卒中6例，其中3例行次全子宫切除（15.00%），胎盘卒中者中有3例发生DIC，但无一例孕产妇死亡。（2）阴道分娩：本组轻型中6例阴道分娩，产后检查胎盘时发现1例胎心正常。胎心监护好，无严重妊娠合并症及并发症，产妇出血少，第二胎，一般情况好者给予阴道分娩。本组阴道分娩率（30.00%），其中胎心吸引助产1例（16.67%），自然分娩5例（83.33%）。（3）母婴结局：产后出血12例，占60.00%，胎儿窘迫6例，占30.00%，低体重儿2例，占10.00%，围产儿死亡4例，占20.00%。
2 讨论
2.1 诱因 胎盘早剥的发病原因尚不十分明确，主要是由妊高征、慢性高血压、胎膜早破、机械性因素等原因造成。（1）国内外学者多数认为妊高征占胎盘早剥病因首位，而本组20例中有4例合并妊高征，其中1例重型，并发现子宫卒中，胎死宫内，胎儿宫内发育迟缓，预后差。妊娠高血压综合征患者，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，引起胎盘早剥。妊高征本身由于胎盘供血不足，胎儿多数发育较差，如果出现胎盘早剥，胎儿预后就更差。因此，对妊高征患者未临产者出现腰腹痛或阴道出血一定要警惕胎盘早剥的可能，应及时B超明确诊断，终止妊娠，以免对母儿造成更大伤害。（2）胎盘早剥与胎膜早破的关系越来越受到重视，Major［1］报道胎膜早破756例中胎盘早剥发病率为5%。尤其近年来，胎膜早破的发生率呈上升趋势，应对胎膜早破引发胎盘早剥问题引起重视。这可能与破膜后宫腔压力突然减低，或宫腔感染，蜕膜的凝血功能障碍有关［2］。本组胎膜早破6例（30.00%）。（3）另外，本组中羊水过多，双胎亦为重要诱因，子宫体积骤然缩小，子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。
2.2 胎盘早剥的诊断 典型的重型胎盘早剥诊断并不难。但剥离面小的早期不典型病例诊断却较为困难。本组20例胎盘早剥产前确诊仅4例（20.00%），而误诊率高达80.00%。特别是部分病例形成小血肿后，剥离停止，仅表现为间歇性腰腹痛或子宫局部有压痛，此时容易漏诊。有的诊断为卵巢肿瘤蒂扭转、阑尾炎等。此外，有时胎盘种植子宫后壁，其腹痛或阴道出血等症状比胎盘附着于子宫前壁者出现晚，甚至无明显症状，故对疑为轻型胎盘早剥者应注意：（1）分析有无发病诱因存在，如胎膜早破、妊高征、羊水过多等；（2）对难以解释又不缓解的间歇性腰酸背痛或子宫局部压痛应予以警惕。（3）胎心减慢（<120次/min），NST或CST异常，羊水粪染等同时伴有腰腹痛、阴道出血者应引起重视；（4）对出现血性羊水者，其胎盘早剥的可能性不能排除。B超是诊断胎盘早剥最重要的辅助检查手段，如B超提示胎盘与子宫壁之间有液性暗区，须警惕胎盘早剥，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，则见不到上述声像，B超诊断胎盘早剥有一定的局限性。本文中有3例为B超确诊，阳性检出率仅为15.00%，且均为重型胎盘早剥，而轻型或不典型者，B超检查诊断准确率仍不高。但对有产前出血者，B超可鉴别胎盘种植部位，除外前置胎盘所致的产前出血，这也有助于胎盘早剥的诊断。
2.3 母婴结局 胎盘早剥时，胎儿窘迫发生率、围产儿死亡率均高，本组分别为30.00%、20.00%，与文献报道相近［2］。胎盘早剥者出生低体重儿发生率本组为10.00%。胎盘早剥产后出血率达60.00%，本组有3例出现DIC（15.00%）,1例出现肾衰竭，因抢救及时，此3例无一例孕产妇死亡。胎盘剥离面与母儿预后相关，剥离面积越大，胎儿死亡率越高。本组剥离面积>1/3者12例，围产儿死亡4例（20.00%）；≤1/3者8例，围产儿无死亡。表明重型胎盘早剥的围产儿病死率明显高于轻型早剥。
2.4 处理 对胎盘早剥孕妇进行及时正确的处理对改善围产儿结局至关重要，一旦确诊，必须立即终止妊娠。无论经产妇或初产妇，一般情况较好，出血以显性为主，局部压痛轻，宫缩仍有间歇，并非呈板状，轻型早剥，宫口已开大，估计能迅速阴道分娩者，经人工破膜，观察是否血性羊水，降低宫腔压力，再配合静滴缩宫素，加强子宫收缩，一方面促进产程进展，同时降低宫腔压力后减少胎盘后血肿向子宫肌层内浸润，减少凝血活酶的产生，阻止或预防DIC，在密切观察下可经阴道分娩。若产程中出现胎心异常，应当立即行剖宫产。重型早剥者不论胎儿存活与否，均应迅速行剖宫产，防止继续剥离，造成更多出血或休克加重，或发生凝血功能障碍、肾功能不全等严重并发症。对出血严重或凝血功能障碍者，需及时足量地输新鲜血，因新鲜血内的凝血因子未被破坏，对凝血功能障碍的患者最有效。对出血不止且不凝，凝血时间延长，纤维蛋白原<2g/L者，可输入纤维蛋白原。本组剖宫产14例（70.00%）中子宫卒中6例，经用子宫收缩剂、持续热敷按摩子宫及宫腔纱条填塞等处理，子宫血液循环恢复正常。有3例经处理后子宫收缩仍不好，并发DIC，行次全子宫切除。近年来多数学者认为，已明确为早期的胎盘早剥，胎龄小者，胎盘剥离面积不大，或阴道出血量少，而母婴情况良好，胎盘无继续剥离征象时，可在严密监护下行期待疗法。
【参考文献】
1 Major CA.Premature of membranes and abruptio placentae:is there an association between these pregnancy complications?Am J Obstet Gynecol,1995,172:672.
2 王淑贞.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社,1987,243.
作者单位： 528467 广东中山,中山市坦洲医院妇产科
(编辑：于 伽)