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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下阻断子宫动脉行多发子宫肌瘤切除的手术方式、适应证和疗效。方法 回顾性分析72例腹腔镜下阻断子宫动脉行多发子宫肌瘤切除术的临床资料。结果 除1例阔韧带肌瘤靠近子宫动脉中转开腹外，余者手术均获成功。术中出血10～100ml，平均45ml，手术时间25～180min，平均67min，术后无严重并发症。结论 腹腔镜下阻断子宫动脉对多发性子宫肌瘤切除术是目前较为理想、安全有效的保留子宫的手术方法，它具有创伤小、手术快、术后并发症少等优点。
【关键词】 腹腔镜检查；子宫动脉结扎；平滑肌瘤
Laparoscopy-assisted multiple hysteromyomectomy by uterine artery blocking:a report of 72 cases
DENG Qiao-ling,LI Gui-lin,ZHU Jin-ming.Maternity and Child Care Hospital,Xuzhou 221009,China
【Abstract】 Objective To study operation mode,indications and effect of laparoscopy in treatment of myoma of uterus by blocking uterine artery.Methods 72 patients with multiple uterinal myoma underwent laparoscopic hysteromyomectomy by blocking uterine artery were retrospectively analyzed.Results All except one of 72 patients were successfully treated.One patient of broad ligament myoma was converted to laparotomy due to myoma adjoining to unterine artery.The mean bleeding volume was 45ml (10～100ml).The operating time vavied from 25 minutes to 180 minutes with a mean of 67 minutes.There was no complication after operation.Conclusion Mutiple Hysteromyomectomy by blocking uterine artery in laparoseopy is an ideal,safe and effective procedure charaterized by minimal invasion,rapid postoperative recovery and exerllent clinical efficacy.
【Key words】 laparoscopy uterine artery ligation;hysteromyomectomy
腹腔镜下子宫肌瘤切除术是妇科腹腔镜手术中难度较大、技术要求较高的一种手术，结扎子宫动脉更要有熟练的解剖知识。传统的剖腹子宫肌瘤切除术创伤大，对腹腔干扰多，术后恢复慢［1］。2002年1月～2004年12月笔者于腹腔镜下行子宫动脉结扎多发子宫肌瘤切除术72例，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组72例，年龄23～45岁，平均34岁。均为多发性子宫肌瘤，肌瘤个数最多5个，一般2～3个；肌瘤直径2.5～7cm。患者均已婚，已婚未孕10例，余均已妊娠分娩。术前常规行全身检查、妇科检查、宫颈细胞学检查，排除内膜病变，且无手术禁忌证。
1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉。取头低足高仰卧位，于脐部进气腹针形成CO2气腹，气腹压力达12～13mmHg，11mm Trocar置入腹腔镜，在双侧髂前上棘内侧约3cm处穿11mm、5mm Trocar,置入手术器械，先检查盆腔脏器有无粘连，并检查子宫肌瘤的大小及数目，从宫颈置入举宫器摆动子宫协助手术操作。助手用举宫器向前向上举起子宫，分离双侧子宫动脉。方法有在阔韧带前方平膀胱腹膜反折水平横向切开前叶腹膜分离出子宫动脉；或在骶韧带上方2cm处横向切开阔韧带后叶腹膜分离出子宫动脉；或于圆韧带上方横向剪开腹膜，钝性分离至子宫动脉与髂内动脉交叉处，可见明显的子宫动脉搏动，用7号丝线缝扎或双极电凝子宫动脉，阻断子宫的血液供应。用单极电针在肌瘤正中做一纵行或横行切口，切口应与子宫角保持一定距离，以免缝合残腔时将输卵管部分牵连到切口中去，用单极电凝钩切开浆肌层达肌瘤组织，以抓钳钳夹肌瘤组织，再以另一弯钳贴近肌瘤组织，分离假包膜，钳夹的肌瘤不断牵拉和旋转，即可将肌瘤完全切除，子宫创面出血处先电凝止血，再用1号华利康线间断缝合。切下的肌瘤用电动子宫旋切器旋切后取出。
2 结果
本组72例中，除1例因阔韧带肌瘤靠近子宫动脉中转开腹外，余者均在腹腔镜下顺利完成，术中出血10～100ml，平均45ml；手术时间25～180min，平均67min；术后住院时间2～8天，平均4.4天；发生皮下气肿1例，术后3天消失；术后无发热、出血、感染等。腹部穿刺切口均为甲级愈合。
3 讨论
3.1 手术适应证 腹腔镜手术在妇科的应用越来越广泛，随着手术技巧的日趋成熟，有的禁忌证逐渐转化为相对禁忌证或适应证。文献报道［2］，腹腔镜下子宫肌瘤切除术有争议的手术指征是：（1）子宫增大如孕12周；（2）子宫肌瘤>7cm；（3）子宫肌瘤位于子宫肌层深部；（4）与子宫肌瘤有关的出血引起贫血；（5）有子宫切除指征的子宫肌瘤；（6）阔韧带肌瘤。
3.2 手术方式 本组72例中除1例阔韧带肌瘤转为开腹外，均采用先分离出子宫动脉，结扎或电凝后再切开子宫肌层肌瘤包膜，然后分离剥出肌瘤，因此术中出血少，手术几乎是在无血分离下进行，镜下术野清晰，肌层切口避免了反复电凝，减少了组织损伤，利于切口愈合。在缝合子宫切口时也无出血，从而缩短了手术时间。电凝子宫动脉后子宫仍有来自子宫动脉下行支、卵巢动脉的分支及侧支循环的建立，足以使子宫得到足够的血液供应［3］。本组有1例不孕症为壁间肌瘤，行多发子宫肌瘤切除术，术后半年因避孕失败而妊娠，考虑手术后时间短，恐瘢痕愈合欠佳而行药物流产；有3例不孕症患者术后11个月、13个月、16个月妊娠均足月分娩。因此电凝子宫动脉后不影响子宫血液供应及妊娠。据报道此手术的术后妊娠率与开腹手术相似，妊娠率可高达70%以上［4］。本组术后随访，1个月后均月经来潮，且经量正常。本组72例中子宫肌瘤最多5个，肌瘤直径最大7cm，由于先结扎或电凝子宫动脉，故切开子宫肌层出血少，可从容地剥离肌瘤及缝合。因此，子宫肌瘤切除术应视子宫肌瘤的部位、大小、数目、类型而定，另外与术者的操作熟练程度也有极大关系。
3.3 术中应注意的问题 腹腔镜下肌瘤切除术要根据手术器械情况、手术医生水平、病人情况来决定是否采用。特别是镜下缝合较困难，需有熟练的手术基本功。另外仍有子宫裂开、瘘管形成及妊娠期间子宫破裂的可能。此外，分离子宫动脉要有熟练的解剖知识，准确地找出子宫动脉，在骶韧带外分离子宫动脉时动作要轻柔，此处离输尿管较近，一定要注意不能损伤输尿管，必须在分离后看到子宫动脉搏动后方可结扎或电凝，否则易损伤输尿管。最好用双极电凝，因单极电凝对周围组织热辐射大，易损伤输尿管。在肌瘤取出时，注意观察肌纤维有无漩涡状结构排列，若此结构消失，质软，色灰红或灰白，则应立即行冰冻病理检查。本组术后病理均无恶变。
总之，腹腔镜下阻断子宫动脉行多发子宫肌瘤切除术是一种可供选择的手术途径，能在较满意地达到去除病变目的的同时，保留器官及其功能，是一种有价值的建设性手术。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999,1802,1822.
2 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京:科学技术文献出版社,1999,139.
3 徐恩多.局部解剖学,第3版.北京:人民卫生出版社,1999,148.
4 郎景和,冷金花.妇科腹腔镜的现状展望.实用妇产科杂志,2002,18(1):68.
作者单位： 221009 江苏徐州,徐州市妇幼保健院
(编辑：黄鉴一)