子宫动脉栓塞治疗胎盘植入

　　【摘要】  目的  探讨子宫动脉栓塞术（UAE）治疗胎盘植入的临床疗效。方法  对3例经保守治疗失败的胎盘植入引起的产后出血患者进行UAE治疗，应用4.5～5.0F Cobra导管完成双侧子宫动脉插管，用混有抗生素的新鲜明胶海绵颗粒进行栓塞治疗。结果  3例患者均一次性运用UAE治疗止血成功，手术时间30～35min,平均（40.34±5.63）min，止血时间3～7min，平均（5.45±2.32）min术后月经正常，排卵正常。结论  UAE技术治疗难治性产后出血迅速有效，安全可靠，简单，且可以保留生育功能。

　　【关键词】  胎盘植入；子宫动脉栓塞术；明胶海绵

　　   胎盘植入引起的产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡的首位，其发生率占分娩总数的2％左右［1］。以往为了挽救产妇的生命，不得不以丧失子宫为代价。我院自2003年开展血管性介入治疗以来，对经保守治疗无效的胎盘植入引起的产后出血患者进行了子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization,UAE）止血，取得了较好的疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料  回顾性分析自2003年7月至今在我院就诊，经保守治疗失败而行UAE术治疗的产后出血患者3例，年龄24～38岁，平均25.6岁，平均血红蛋白（70.2±5.45）g/L，出血量为1500～3500ml,2例处于休克状态。

　　1．2  方法  取单侧股动脉穿刺以Seldingers技术完成股动脉置鞘。休克患者在纠正休克的同时完成股动脉插管，并经血管鞘快速推注全血活血浆，补充血容量。运用同步盆腔血管数字减影血管造影（digital subtraction angiographys,DSA）技术，将4.5～5.0F Cobra导管超选择插至子宫动脉，行子宫动脉造影观察子宫动脉的走行及造影剂外溢征象，注入抗生素后，用直径1～3mm明胶海绵颗粒混以抗生素栓塞子宫动脉主干末梢，同法栓塞另一侧子宫动脉。

　　1．3  观察指标  （1）观察DSA影像学表现。（2）手术时间指从股动脉插管穿刺开始到手术结束拔管的时间。（3）止血时间从栓塞结束至观察到阴道出血停止的时间。（4）术后并发症：术后观察体温、脉搏、呼吸、血压；下腹部及腰骶部疼痛情况；双侧足背动脉搏动情况及双下肢皮肤温度、色泽、触觉的变化等。

　　2  结果

　　2．1  DSA影像学表现  DSA造影见子宫肌层相当于胎盘植入处见局灶性造影剂浓染，外溢，形态不规则；所有病例栓塞后出血征象消失。

　　2.2  疗效及预后  3例患者均一次性UAE治疗止血成功。UAE手术时间30～35min,平均（40.34±5.63）min，止血时间3～7min，平均（5.45±2.32）min。术后3天复查血HCG下降＞80％，术后1～7天行清宫术，术中出血极少，组织病理报告示高度退变的胎盘组织；术后1周内阴道出血止，子宫收缩良好，随访月经正常，排卵正常。

　　2.3  并发症  3例中仅1例出现下腹轻微胀痛，对症处理后疼痛缓解。

　　3  讨论

　　3.1  UAE治疗胎盘植入引起的产后出血的意义及机制  胎盘植入引起的产后出血来势凶猛，为产科严重的危急重症，是孕产妇主要死亡原因之一。其预后差。若短时间内大量失血可发生失血性休克，严重者可危及产妇生命。传统上对于经保守治疗无效的胎盘植入引起的产后出血患者，通常采用双侧髂内动脉结扎术，甚至以切除子宫为代价，丧失生育功能，而髂内动脉结扎的成功率仅为42％［2］，而且子宫的切除会影响卵巢的供血进行，影响卵巢的功能［3］。经动脉子宫动脉栓塞术是一种既能有效止血，又能保留子宫的治疗方法。UAE是放射性插管介入治疗技术的一种，它在X线的引导下，采用Seldingers技术超选择性插管至子宫动脉，运用新鲜的明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉主干及其末梢，有利于子宫内出血动脉血栓的形成，同时子宫肌层缺血缺氧引起子宫收缩，从而达到止血的治疗目的。

　　3.2  栓塞血管及栓塞剂的选择  正常情况下，子宫的供血呈明显单侧性，即一侧子宫动脉仅供应同侧的子宫体，但子宫体内又有丰富的交通支，当一侧子宫动脉无法供血时，交通支开放，由对侧子宫动脉供血，因此手术时应栓塞双侧子宫动脉或双侧髂内动脉。而行双侧子宫动脉栓塞术对技术要求较高，当病情危急时，可行双侧髂内动脉栓塞术，但由于髂内动脉同时供应盆腔其他脏器，如直肠、膀胱等，栓塞后并发症较多，故我们主张行UAE术。UAE要求手术者必须具有丰富的插管经验和娴熟的技能，这样才能将导管置入子宫动脉，进行栓塞。选用直径1～3mm的新鲜明胶海绵颗粒进行栓塞，只能栓塞至子宫动脉主干及末梢动脉，不能栓塞毛细血管动脉及毛细血管床，使子宫可以通过其他的交通支，如卵巢动脉血管网获得少量的血供来维持需要而不致坏死，且新鲜的明胶海绵颗粒在血管内2～3周后被吸收，被栓塞的血管复通，恢复功能。

　　3.3  UAE治疗胎盘植入引起的产后出血的有效性和安全性  本组病例治疗表明，UAE治疗胎盘植入引起的产后出血的止血疗效确切，手术时间短，损伤小，恢复快，副作用小，并且能保留子宫。虽然UAE术阻断了子宫动脉的卵巢支，但卵巢仍然能通过卵巢动脉获得足够的血供以维持其功能，而输卵管也能通过与卵巢间的交通支获得足够血供。但UAE是在X线电视透视下进行的操作，而分裂活动越旺盛的细胞对辐射越敏感，产后出血的患者为育龄妇女，卵巢中卵泡不断分化发育，对辐射更敏感，UAE对卵巢功能是否有影响是人们关注的问题。有研究表明［4～6］，UAE治疗产后出血能迅速止血，并发症少，休克患者在纠正休克的同时也完全能耐受手术，且术后月经正常，自测基础体温呈双相，说明该手术对卵巢功能无明显影响。故我们认为UAE治疗胎盘植入引起的产后出血是安全有效的。

　　【参考文献】

　　1  乐杰.妇产科学,第5版.北京：人民卫生出版社，2000,244-249.

　　2  Palacios Jaraquemada JM. Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only. Am J Obstet Gynecol,2000,182(1):252.

　　3  Marcovici Ⅰ, Rosenzweig BA, Brill AL, et al. Cervical pregnancy, casreports and a current literature review. Obstet Gynecol Surv,1994,49(1):49-55.

　　4  Stancatopasik A, Mitty HA, HMIII et al. Obstectric embolotherapy: efficacy on menses and pregnancy. Radiology,1997,201:791-793.

　　5  Nikolic B, Spies JB, Lundsten MJ, et al. Patient radiation dose associated with uterine artery embolization. Radiololgy,2000,214(1):121-125.

　　6  刘萍，陈春林，梁立治，等.妇科疾病介入治疗安全性的评估.中国实用妇科与产科杂志，2001,17（10）：610-612.

　　
　　作者单位： 330006 江西南昌，江西省妇幼保健院

　　  (编辑：魏  冉)