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【摘要】 目的 探讨米非司酮配伍米索前列醇及联合清宫术治疗稽留流产的临床疗效。方法 对65例诊断为稽留流产患者，口服米非司酮及米索前列醇进行药物流产后常规给予清宫，观察妊娠组织自然排出率、排出时间、阴道出血量、药物不良反应、清宫时宫口扩张情况、手术难易程度、人流综合征发生率及术后阴道流血时间。结果 65例患者中妊娠组织自然排出率(有效率)为100%；组织排出时间短，平均为5h15min；阴道出血量≥100ml者３例，其余患者均在30~80ml之间；所有病例清宫时均宫口松弛，无需扩宫，清宫容易，无人流综合征发生，无一例再次清宫；术后阴道流血时间短，平均5天；无严重不良反应发生。结论 口服米非司酮配伍米索前列醇及联合清宫术治疗稽留流产，是一种安全有效、较为理想的治疗方法。
【关键词】 米非司酮；米索前列醇；清宫术；稽留流产
米非司酮配伍米索前列醇已广泛应用于临床终止早孕和孕10~16周的妊娠。稽留流产是临床上较难处理的一种流产类型，传统的处理方法常需２次以上清宫，给患者带来很多痛苦。近年来应用米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产的临床报道逐渐增多，我院于2000～2004年，应用口服米非司酮配伍米索前列醇及联合清宫术治疗稽留流产65例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组治疗观察对象65例为我院于2000～2004年收治诊断为稽留流产的患者。诊断依据：病史、妇科检查及Ｂ超检查。年龄22~38岁，孕次1~４次，其中经产妇39例，初产妇26例，平时月经周期均正常。停经时间10~20周，妇科检查子宫＜孕16周大小，均小于实际停经时间，其中子宫增大如孕50天~10周者35例，如孕10~16周者30例。Ｂ超检查提示为空孕囊、胚胎停止发育或胎儿已经死亡，血常规、肝肾功能、凝血功能均正常，无前列腺素类药物过敏史及用药禁忌证。
1.2 治疗方法 （1）给药方法：第1天一次性口服米非司酮150mg，服药前后各禁食2h；第3天上午８时首次空腹服用米索前列醇0.6mg，２h后根据宫缩及妊娠组织排出情况酌情加服米索前列醇0.4mg，q2h，可加服1~4次,直至妊娠物排出。若加服4次米索前列醇后妊娠组织仍未自然排出，则不再增加用药剂量，24h内米索前列醇总剂量不超过2.2mg。服用米索前列醇后1h可进食。(2)清宫方法：所有病例均在行药物流产后常规给予清宫。若口服米索前列醇后当日阴道出血量少，无论妊娠组织是否已自然排出，均于次日上午行清宫术；若口服米索前列醇后当日阴道出血量多，无论妊娠组织是否已自然排出，均及时行清宫术。
1.3 临床观察 观察服药后妊娠组织自然排出情况、排出时间、阴道出血量、药物不良反应、清宫时宫口扩张情况、手术难易程度、人流综合征发生率及清宫后阴道流血时间。
1.4 疗效评定 有效：服用米索前列醇后24h内妊娠组织自然排出，常规清宫时刮出残留组织为蜕膜或胎膜样组织，肉眼未见明显绒毛及胎盘组织，或肉眼可见明显绒毛及胎盘组织。无效：服用米索前列醇后24h内未见妊娠组织排出，复查B超结果与用药前相同。
2 结果
2.1 妊娠组织排出情况 65例患者妊娠组织均能自然排出，有效率100%，其中2例分别在服用米非司酮8h及12h后妊娠组织自然排出，其余63例均在服用米索前列醇后24h内自然排出妊娠组织，3例因妊娠组织排出阴道后出血量较多即行清宫术。
2.2 妊娠组织排出时间与米索前列醇用量 65例患者中除2例分别在服用米非司酮8h及12h后妊娠组织自然排出外（占总例数3.1%），其余63例在首次服用米索前列醇后1h40min~8h50min妊娠组织自然排出，平均时间5h15min。妊娠组织排出时间与米索前列醇用量详见表1。
2.3 阴道出血量及清宫情况 65例患者中无一例发生大出血，其中3例妊娠组织自然排出时阴道出血量超过100ml立即行清宫术，其余62例患者阴道出血量均在30~80ml之间。65例患者在清宫时均宫口松弛，无需扩宫，刮宫容易，刮出残留组织约5~30g不等，其中37例刮出物为少量蜕膜或胎膜组织，肉眼未见明显绒毛或胎盘组织，其余28例刮出物中肉眼可见退变及机化的绒毛或胎盘组织。术中出血量10~30ml，患者痛苦小，均无人流综合征及其他并发症发生。 表1 妊娠组织排出时间与米索前列醇用量
2.4 药物不良反应及术后情况 65例中有7例出现恶心、呕吐，3例出现腹泻，2例出现皮肤瘙痒，以上症状均较轻微，未做特殊处理，流产后症状自行消失。清宫后第二天复查B超均提示无组织残留，无一例行再次清宫。术后阴道流血时间3~7天，平均5天，流血量少。
3 讨论
稽留流产是指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。稽留流产时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血，一经确诊，应尽快清除宫内妊娠组织。因胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难，是临床上较难处理的一种流产类型［1］。传统的治疗方法是口服己烯雌酚3~5天，以软化宫颈及提高子宫肌组织对缩宫素的敏感性，再行钳刮术，但其宫颈软化效果较差，扩宫及刮宫较困难，手术时间长，出血量多，易发生宫内组织残留，甚至发生子宫穿孔等并发症，而且常需要2次以上清宫，这不仅给患者造成很大痛苦，给术者手术操作也造成一定的困难。
米非司酮配伍米索前列醇已广泛用于临床终止早孕和孕10~16周的妊娠，近年来用于治疗稽留流产的临床报道也逐渐增多。米非司酮为受体水平抗孕激素药，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，使妊娠绒毛及蜕膜组织变性、坏死。据报道在稽留流产患者中，因其绒毛及蜕膜组织已变性坏死，激素已处于一种较低水平，用米非司酮后很容易干扰体内雌激素与孕激素之间的平衡，使雌二醇增加，从而提高了子宫肌组织的敏感性及对抗孕酮的安宫作用而发生流产。同时米非司酮还能使蜕膜组织萎缩，机化的胚胎组织与宫壁分离，使子宫内膜释放内源性的前列腺素，促进宫颈软化和诱发宫缩［2，3］。而米索前列醇是一种天然前列腺素E1的类似物，可使宫颈纤维组织软化、胶原降解、宫颈管松弛，也可使子宫平滑肌纤维收缩。米非司酮与米索前列醇两者的协同作用，促使宫内妊娠组织自然排出。
本文资料显示，使用米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产，其妊娠组织自然排出率及有效率高达100%，组织排出时间较短，考虑与酌情加服米索前列醇至足够次数及用药总剂量有关［4］。本观察治疗组中有49例（75.4%）在加服米索前列醇1~2次后妊娠组织自然排出，提示酌情追加口服米索前列醇很有必要，可提高妊娠组织自然排出率，缩短组织排出时间。本文所有病例妊娠组织自然排出后均给予常规清宫，清宫时宫口松弛，无需扩宫，清宫容易，术中出血少，无一例发生人流综合征及其他并发症，无一例需2次清宫，大大减轻了患者的痛苦，减少了住院时间及医疗费用。清宫术中刮出残留组织量虽然较少，但均存在不同程度的组织残留，因此，笔者认为常规给予清宫具有必要性，可使宫内少量的残留组织尽早排出，既可缩短流产后阴道出血时间，也可减少子宫内膜炎发生及盆腔感染的几率。总之，笔者认为，米非司酮配伍米索前列醇及联合清宫术治疗稽留流产，其治疗效果明显优于既往传统的治疗方法，是一种安全有效、不良反应少、较为理想的治疗方法，值得临床进一步推广应用。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，127-129.
2 韩岚，刘珍.米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产83例临床观察.中国计划生育学杂志，1999，7(1)：25-26.
3 陆琴，韦飞英.米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产35例临床观察.生殖与避孕，2000，20(2)：120-123.
4 张莉嘉，翁犁驹，韩学军.米非司酮配伍前列腺素终止10~16周妊娠的临床观察.中国计划生育学杂志，1997，28(2)：89-91.
作者单位： 518101 广东深圳，深圳市宝安计划生育专科医院妇产科
(编辑：丁 薇)