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【摘要】 目的 探讨电视腹腔镜手术在诊治输卵管妊娠方面的价值。方法 对我院2003年5月～11月间收治的60例异位妊娠患者，应用电视腹腔镜技术进行诊断和治疗，术中根据具体情况采用不同的手术方式，并与同期50例开腹手术进行比较。结果 腹腔镜手术在住院天数、手术时间、术后镇痛剂的需求、胃肠功能恢复等方面与开腹手术比较差异有显著性（P<0.05)。所有患者均在镜下明确诊断和治疗，全部手术成功无中转开腹，术后24h测血β-HCG均下降超过50%。无持续性异位妊娠（PEP）发生，对保守性手术患者术后1～3个月行通液术，通畅率87.5%。结论 电视腹腔镜治疗输卵管妊娠在达到治疗效果前提下，对患者损伤更小，恢复更快。
【关键词】 妊娠，异位；腹腔镜；治疗
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，起病急，发展快，如不及时诊治，容易导致严重后果，甚至危及生命，传统的治疗方法一般采用开腹手术或药物保守治疗。随着电视腹腔镜的广泛开展以及人们对生活质量的追求，腹腔镜技术因创伤小越来越多地用于临床疾病的诊治。我院2005年5～11月开始对输卵管妊娠患者采取腹腔镜手术，取得良好的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年5～11月间我院应用电视腹腔镜对60例输卵管妊娠妇女进行手术治疗，年龄19～40岁，平均停经5～12周，未婚5例，未育10例，产1次者35例，产2次以上者12例，有流产史20例，盆腔炎史1例，置环15例，所有病例排除失血性休克。
1.2 术前情况 主要临床表现有停经、阴道不规则出血、腹痛等，检测尿HCG均阳性，阴道B超检查附件区均有不同大小混合性包块，而子宫腔内未见孕囊，子宫直肠陷凹积液者行后穹隆穿刺抽出不凝血。
1.3 方法 所有病例均在腰硬联合麻醉下施术，术前准备同一般开腹手术。采用日本Olympus电视腹腔镜手术系统，充气装置，单、双极电凝装置和冲洗装置，气腹充气量2～3L,压力设置为11mmHg，脐下缘置镜孔为10mm，左右髂嵴至脐连线中外1/3交界处无血管区穿刺孔分别为5mm和10mm，置入手术器械进行操作，全面探查盆腔情况，明确异位妊娠的部位和类型，采用不同的手术方式。（1）输卵管线性切开取胚术：主要适用于输卵管未破裂及流产型，要求保留生育功能的病例，于输卵管妊娠部位中央纵形电凝切开2～3cm，水压分离，清除囊内容物和血块，电凝止血，切口不缝合。（2）输卵管切除术：主要用于无生育要求的经产妇或输卵管破裂、充血水肿无法修复者，用双极电凝从输卵管伞端开始至输卵管峡部电凝输卵管系膜，用组织剪沿电凝部位将输卵管切除，系膜出血用单极电凝止血。（3）输卵管伞部妊娠物挤出术：采用无损伤组织钳挤压输卵管伞端使妊娠物完全排出，渗血者钳夹压迫止血。完成操作后，生理盐水冲洗盆腔，吸净盆腔积血和冲洗液，排空腹腔内气体，拔出套管，缝合各切口，切除组织送病理检查，术后留置尿管6～12h，6～8h后进食半流质饮食，常规用抗生素预防感染3天，术后3～5天出院。对于保留输卵管手术者术后第一天测血β-HCG。
2 结果
60例患者经腹腔镜检查全部证实为异位妊娠，并成功实施腹腔镜治疗，且无中转开腹病例，成功率100%，术中无并发症出现，所有病例均经病理证实。
2.1 异位妊娠类型 60例异位妊娠中，以流产型最多，共40例（66.7%），其次为破裂型14例（23.3%），未破裂、无流产表现者6例（10.0%）。
2.2 异位妊娠部位与腹腔镜手术方式 对60例患者中30例无生育要求者行患侧输卵管切除术，其中5例同时行对侧输卵管结扎术，对有生育要求的30例患者，其中28例行输卵管切开取胚术，2例行伞端妊娠物挤出术，在手术同时行盆腔粘连松解术14例，输卵管造口术4例。术中腹腔内出血0～1500ml，其中出血量超过1000ml者7例。详见表1。
2.3 腹腔镜治疗与开腹手术治疗异位妊娠比较 与同期开腹手术治疗50例异位妊娠比较，结果提示腹腔镜治疗异位妊娠具有如下特点：手术时间短（P<0.05)，住院天数少（P<0.01)，肛门排气时间短（P<0.01)，无需使用镇痛剂（P<0.001)，但手术费用高（P<0.01)，而手术出血量和治疗成功率两组差异无显著性（P>0.05)，见表2。
表1 60例异位妊娠部位与腹腔镜手术方式 （略）
表2 腹腔镜治疗异位妊娠与开腹手术治疗异位妊娠比较 （略）
2.4 术后随访 所有60例患者术后24h行血β-HCG测定，全部下降>50%，7天、14天行尿HCG试验，随访50例（其中32例为保守性手术患者）全部于14天内转阴，对要求生育者于术后1～3个月行输卵管通液，随访24例有21例通畅，占87.5%。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术在异位妊娠诊治中的价值和安全性 近20年来异位妊娠发生率增加了4倍，目前的发生率占妊娠总数的20%，提高早期诊断率具有重要意义。如果说近年来非损伤性的B超检查、血β-HCG检测、孕酮的测定、诊刮等，在异位妊娠早期诊断上可以取代腹腔镜的话，在手术治疗方面，有学者［1］认为，应用腹腔镜治疗异位妊娠是首选的手术方式，它可以直接观察子宫和输卵管的形态变化做出明确诊断和治疗。本文60例输卵管妊娠均在镜下得到确诊和治疗，并经病理检查证实，手术顺利完成，无中转开腹，成功率100%，无术中、术后并发症出现。与开腹手术相比，术后恢复快，住院日短，痛苦少，切口小，损伤小，对盆腔干扰少，充分体现了微创手术的优点和安全性。由此可见，腹腔镜手术使异位妊娠得以早期、准确的诊断和治疗，避免了大出血危及生命，同时使患侧输卵管得以保留，保留了患者生育能力。
3.2 腹腔镜术式的选择以及保守性手术与持续性异位妊娠（PEP）的关系 腹腔镜治疗输卵管妊娠手术方式的选择，应根据患者是否有生育要求、输卵管破坏程度及盆腔粘连情况决定，对于那些主观上有生育要求而客观上生命体征稳定的异位妊娠患者，腹腔镜途径的保守性术式已成为手术治疗的一种标准方式［2］。本文对30例无生育要求患者行输卵管切除术，30例有生育要求患者行保守性手术，但PEP是保守性手术的近期并发症，也是其治疗失败的根本原因，术后注意随访，方法：术后24h、7天、14天测定血β-HCG,若术后第一天下降<50%，术后7天不足80%，术后14天未降至正常，即可诊断PEP［3］，PEP治疗方法有药物治疗、期待疗法和再次手术。本文60例异位妊娠患者术后24h血β-HCG下降均>50%，32例要求保留生育功能行保守性手术患者术后14天尿HCG全部转阴，无PEP发生，术后1～3个月行输卵管通液，通畅率87.5%，但对重复性异位妊娠（REP）、宫内妊娠（IUP）未做追踪统计，有待进一步探讨。
3.3 内出血较多的异位妊娠腹腔镜治疗 过去曾经将异位妊娠破裂、有活动性出血、出血量在300ml以上列为腹腔镜手术的禁忌证［4］。近几年有关文献报道，随着手术操作水平的提高，异位妊娠破裂大出血也能在腹腔镜下成功完成手术［5，6］，本文60例异位妊娠内出血1000ml以上者7例，占11.7%，全部实行腹腔镜手术，无中转开腹。因此在有效抗休克的前提下，如具备有经验的腹腔镜医生、合适的麻醉和先进的心电监护措施，腹腔镜治疗仍然是安全、理想的。
【参考文献】
1 冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):204.
2 Yao M,Tulandi T.Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnamy.Fertil Steril,1997,67(3):421.
3 欧俊,吴效科.异位妊娠的治疗现状.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(5):309.
4 张惜阴.输卵管妊娠的腹腔镜手术.实用妇产科杂志,1993,9(1):12.
5 张爱容,王珍娣,张莹静,等.妇科腹腔镜手术878例经验总结.中华妇产科杂志,1997,32(5):276.
6 惠宁,崔英,刘玉环.异位妊娠腹腔镜手术204例总结.中国内镜杂志,1999,5(5):23-24.
作者单位： 523770 广东东莞，东莞市大朗医院妇产科
(编辑：萧 凝)