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【摘要】 目的 进一步了解胎膜早破合并宫内感染对母婴的影响，预防早产和围生期感染。方法 我院2002年1月～2004年12月产科住院中，胎膜早破合并宫内感染共18例（感染组）。同期胎膜早破未合并宫内感染者随机抽样，取28例作对照。结果 感染组难产率和对围产儿的影响（包括死胎、新生窒息等）均比对照组明显增高。结论 胎膜早破合并宫内感染后对孕妇的威胁很大，难产率增高，也增加子宫切除机会；对围产儿的影响也明显增加。故在预防胎膜早破和感染的发生以及为减少胎膜早破后对围产儿的影响等方面给予积极防治措施，取得较好效果。
【关键词】 胎膜早破；母婴；感染
Effects of premature rupture of membranes accompanied with infection in utero on gravida and fetus:a report of 18 cases
ZHANG Ai-qing.
The second Peoples Hospital,Dianbai 525400,China
【Abstract】 Objective To further understand the effects on gravida and fetus from the premature rupture of membranes complicated with infection in utero to prevent premature birth and peripartum infection.Methods 18 cases of premature rupture of fetal membrances complicated with infection in utero were found from January 2002 to December 2004 in our Obstetrical Department (as infection group). We took 28 samples from the cases of premature rupture of fetal membranes in the same period as control group.Results The dystocia rate and the effects (including fetal death and asphyxia neonatorum,etc) on perinatal fetus in infection group were much higher than those in control group.Conclusion The premature rupture of membranes complicated with infection tremendously threats gravida,causes increase of the dystocia rate and the possibility of abscission of uterus; it also affects perinatal fetus seriously; we therefore have took the positive preventive measures in these regards for preventing the occurrence of the premature rupture of membranes and infection in utero as well as decreasing the effects on preinstall fetus resulting from the premature rupture of membranes,and the sound effects have thus been well obtained.
【Key words】 premature rupture of membranes;gravida and fetus;infection
胎膜早破是分娩严重并发症之一，其发生率高，占分娩总数4.5%～7.6%，未足月妊娠时的发生率占妊娠总数将近1%［1］。胎膜早破的主要危险是早产及围生期感染。本文对4年来我院18例胎膜早破合并宫内感染患者资料进行分析，以更好地了解胎膜早破合并宫内感染对母婴的影响。
1 临床资料
本文以临产前胎膜自破、流出羊水者为胎膜早破。在这基础上，宫腔分泌物细菌培养阳性或符合下述标准中两项者为胎膜早破合并宫内感染：（1）孕妇体温＞37.5℃；（2）白细胞计数＞10×109／L及中性粒细胞＞0.8；（3）子宫有压痛；（4）羊水有臭味或呈脓性。根据上述标准，2002年1月～2004年12月我院产科住院患者中，胎膜早破合并宫内感染共18例（感染组）。同期胎膜早破未合并宫内感染者做随机抽样，取28例作对照。
2 结果
2.1 胎膜早破合并宫内感染的发生率 我院2002年1月～2004年12月分娩总数为5682例，胎膜早破965例，其中胎膜早破合并宫内感染18例，胎膜早破发生率为16.98%；胎膜早破合并宫内感染占胎膜早破的1.87%，占分娩总数的0.32%。
2.2 年龄、胎次、孕周和感染的关系 感染组年龄23～27岁，初产妇14例，经产妇4例，28～36孕周者6例，≥37孕周者12例。对照组年龄24～33岁，全部为初产妇，28～36孕周者4例，≥37孕周者24例。在年龄与孕周分布上，两组比较无明显差异（P＞0.05），但两组在经产妇所占比例上差异有非常显著性（P＜0.01），感染发生率可能与经产妇有关。
2.3 阴道或宫内操作与感染的关系 感染组3例破膜前有性生活史，破膜后阴道检查1次者2例，2次以上者8例（最多者6次），宫腔注射1例，无阴道内操作7例，阴道检查距分娩时间为20h～8天。对照组破膜后3例曾做阴道检查，检查距分娩时间：2例为5h，1例为24h，其余25例无阴道内操作及性生活史。两组比较，在阴道或宫内操作上差异有非常显著性（P＜0.01）。
2.4 破膜至分娩发动间期与感染的关系 感染组破膜后21h～20天分娩发动，其中≤24h者3例，1～2天2例，＞2天13例。对照组破膜至分娩发动为3～92h，其中≤24h者16例，1～2天11例，＞2天1例。两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。提示破膜在48h以上时，发生感染的机会明显增高。
2.5 产妇住院天数与感染的关系 感染组住院时间为7～33天，平均12.57天。对照组为4～13天，平均7.27天。两组差异有非常显著性（P＜0.01）。提示胎膜早破合并宫内感染后明显延长患者住院时间。
2.6 分娩方式与感染的关系 感染组自然分娩3例，难产15例，难产率83.33%，其中3例行子宫切除术。本组1例在家破膜11天，后因腹痛、发热，疑为腹膜炎，当地给予抗感染治疗无效，于破膜15天收住我院，入院检查为子宫完全性破裂，经腹取出死胎和子宫次全切除。1例破膜6天，于当地曾两次阴道检查，因高热转入我院，入院时体温40℃，白细胞20.5×109／L，中性粒细胞0.82，羊水奇臭，细菌培养阳性，患者呈中毒性休克状，为控制感染剖宫取胎和子宫次全切除。另1例破膜10天入院，检查为横位伴宫内感染，子宫一角较突出，行内倒转术，术后探查发现子宫破裂，经腹行子宫次全切除术（为副角子宫）。对照组自然分娩15例，难产13例，难产率46.43%。两组难产发生率差异有非常显著性（P＜0.01）。两组分娩方式见表1。
2.7 感染对新生儿的影响 感染组对围产儿有影响者占95.2%。其中死胎4例，占22.2%；新生儿阿氏评分1min<7分8例，占44.4%；早产儿4例，占22.2%；新生儿败血症、新生儿皮肤脓疱症、新生儿黄疸综合征各1例。对照组对围产儿有影响者占23.3%，新生儿阿氏评分1min＜7分2例，占7.1%；早产儿5例，占17.9%，无一例死亡和新生儿并发症发生。两组比较早产儿发生差异无显著性，其余几方面差异均有非常显著性（P＜0.01）。
表1 两组分娩方式 （略）
3 讨论
3.1 胎膜早破合并宫内感染对孕产妇的影响 本文分析提示感染组与对照组在住院天数、难产发生率上差异均有非常显著性，且破膜至分娩发动间期越长，感染发生几率越高。宫内感染严重者，增加了子宫切除机会，说明胎膜早破合并宫内感染后对孕妇的威胁很大。为减少宫内感染对母体的影响，首先应预防胎膜早破和感染的发生。本文资料表明破膜前有性生活或破膜后多次阴道检查，且检查距分娩间期越长，感染发生机会越多。因此，从妊娠末期开始应禁忌性生活，并尽量不做阴道检查，对阴道有流液史的产妇应积极采取措施以明确诊断，一旦诊断为胎膜早破后，应尽量减少肛查或阴道检查。据本文分析，笔者认为对确诊胎膜早破且近足月妊娠者，如有破膜12h内未临产者，采用缩宫素静滴引产并同时应用抗生素，密切观察产程进展，以减少难产及滞产发生。破膜后48h仍未临产者，以手术终止妊娠为宜。如妊娠未足月，估计胎儿出生后尚无生活能力，又无明显感染征象者，在严密观察下保守治疗，同时密切注意孕妇的体温、脉搏、血象、羊水状态、子宫有无压痛，必要时做羊水及阴道分泌物细菌培养加药敏试验。细菌培养最好同时做需氧及厌氧菌培养，以提高阳性率。一旦确诊为胎膜早破合并感染，则根据培养结果，加强抗生素应用，并积极引产或行腹膜外剖宫产终止妊娠，在有感染的情况下，且羊水较少或子宫疑有畸形时，应避免宫腔内操作，以防止子宫破裂。
3.2 胎膜早破合并宫内感染对围产儿的影响 文献报道纯胎膜早破对围产儿有影响者占57%［2］，本文结果为23.3%，明显低于文献报道，这可能与本院积极处理胎膜早破有关。本文提示胎膜早破一旦合并宫内感染，对围产儿的影响明显增加。为减少胎膜早破合并宫内感染后对围产儿的影响，应根据孕龄大小、破膜时间长短、有无感染发生等情况给予积极处理。
Schutt［3］认为影响感染的因素有：孕龄越小感染率越低，孕龄越高感染率越高。胎膜早破后行阴道检查，且检查距分娩时间越长，感染率增加，此观点与本文结果相似，故对破膜者，预计24h内不能分娩者应避免阴道检查。此外，新生儿出生后立即清除口腔及鼻咽的脓性污物，并用抗生素治疗。如果临床感染症状不明显，破膜时间久者亦应及早应用抗生素，以减少新生儿并发症发生。有学者报道［2］新生儿出生时脐血IgA、IgM检查有助于宫内感染的诊断。对于胎膜早破胎儿死亡者，应做胎盘病理检查，以查找原因。
【参考文献】
1 周世梅.胎膜早破与宫内感染.国外医学·妇产科学分册，1986，13（6）：329.
2 阎沛珍.胎膜早破对围产儿的影响.中华妇产科杂志，1983,18（1）：25.
3 Schutt MF.Management of premature rupture of membrances：the risk of viginal examination to the infant.Am J Obstet,1983,145（4）：395.
作者单位： 525400 广东电白,电白县第二人民医院
(编辑：丁 薇)