点击显示 收起
近年来我院剖宫产率逐年上升，再次剖宫产的数量也随之增多。为寻找剖宫产危害较小的术式，本文将通过我院再次剖宫产术中所见，对原剖宫产子宫切口的愈合及腹腔粘连等情况做临床分析探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2000年12月～2005年12月分娩总数4986例，剖宫产994例（占19.9%），其中再次剖宫产168例（占16.9%），术中同时做输卵管结扎117例（占69.6%）。本文随机抽样3种不同术式的再次剖宫产者各30例，即子宫下段、腹膜外、新式子宫剖宫产，分3组进行比较。Ⅰ组：为传统子宫下段剖宫产术；Ⅱ组：为腹膜外剖宫产术；Ⅲ组：为新式子宫剖宫产术（Stark）。样本资料见表1。表1 3组样本资料
1.2 手术方法 3种手术均在原切口上，剔除瘢痕（纵切23例、横切145例），然后按子宫下段剖宫产手术步骤进行。
1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血、术后排气时间及术中腹腔粘连程度，分3度：轻度为切口与网膜少许粘连，分离无出血或无粘连；中度为切口与网膜、膀胱、腹壁部分粘连，分离出血少；重度为切口与网膜、膀胱、腹壁、肠管广泛粘连，更有甚者腹腔封闭，无法进入腹腔，分离困难，出血多。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，所得计量数据，用t检验。
2 结果
2.1 3组术中所见粘连情况及术后排气时间 3种术式形成粘连的组织有前鞘、腹肌、腹膜、肠管、膀胱、大网膜。轻、中、重度粘连及术后24h内排气差异显著。见表2。表2 3组术式腹腔粘连情况及术后
2.2 3种术式胎儿娩出时间、术中出血量及手术时间 Ⅰ组剖宫产术有1例产钳术；Ⅱ组剖宫产术由于切口相对狭小，有7例产钳术；Ⅲ组剖宫产术有3例产钳术，因腹腔粘连严重，手术时间、胎儿娩出时间、出血量与前两组相比差异均有显著性。见表3。表3 3组术中情况比较
3 讨论
3.1 再次剖宫产开腹困难及腹腔脏器粘连的处理 再次剖宫产从切皮到进入腹腔，往往会遇到一些复杂的粘连，如不仔细分离会造成脏器损伤。本文3组因腹壁、腹膜、肠管、大网膜、膀胱与子宫广泛粘连而致开腹困难者23例。遇此情况，尽量找到正常腹膜后，仔细触摸，确定不含肠管或大网膜时，小心切开，如粘连甚至无法辨认腹膜时，可向上延长切口，本文5例粘连严重绕脐左向上延长切口，进入腹腔行子宫体部剖宫产术。另有2例由子宫另一侧腹膜进入腹腔，不要过度分离，只要有足够的胎儿娩出切口即可，以免术后再次粘连。
3.2 再次剖宫产术式的选择 本文从3种不同术式腹腔粘连情况来看：（1）新式剖宫产术一般粘连位置较低，开腹时解剖层次不清，腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜常紧密粘连，膀胱由于粘连牵拉上移达腹壁切口甚至其上，易损伤膀胱，且筋膜粘连时无法撕拉，因第一次手术不缝合腹膜而腹腔粘连严重，为再次剖宫产手术术中增加难度。有报道在再次妇科手术开腹时难度增加，时间延长［1］。（2）腹膜外剖宫产术有选择性，胎儿过大或技术不熟练者易造成膀胱损伤。宫颈高调，再次剖宫产术中发现，此术式患者多数膀胱与下段粘连，是腹腔粘连的主要原因，也为再次手术造成开腹困难。由此不难看出3种不同术式对再次剖宫产开腹手术指标的观察有着显著的差异。故我院自2005年以来，对剖宫产术采用综合优良选择法，即采用新式子宫剖宫产术的开腹撕拉手法，减少了出血，也减少因结扎血管或电凝止血造成的局部组织缺血，极大地缩短了从开腹到胎儿娩出的时间，更适于紧急剖宫产［2］。仍采用逐层关腹，但皮下脂肪层不缝合，更有利于切口的吻合。皮肤使用可吸收线皮内缝合，住院5天即可出院。168例再次剖宫产术无一例切口裂开与感染。因此，综合优良术式选择法是一种比较理想的术式，手术时间短、出血少，易于临床推广使用。
【参考文献】
1 沈红玲，任芬若，李红雨.剖宫产术对再次妇科手术影响.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(10):616.
2 马彦彦.新式剖宫产术中特殊并发症.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):403.
作者单位： 155600 黑龙江宝清，宝清县妇幼保健院
(编辑：杨 熠)