点击显示 收起
【摘要】 目的 评价经阴道三维超声宫腔造影对子宫内膜病变的诊断价值。方法 应用阴道方式三维超声对子宫不规则出血60例患者进行宫腔内生理盐水灌注后扫查，并与宫腔镜检查及病理结果对照。结果 36例诊断子宫内膜息肉，14例诊断黏膜下肌瘤，6例子宫内膜增生，4例子宫内膜癌。宫腔造影敏感度为100%，特异度90%，宫腔镜敏感度100%，特异度93%。结论 经阴道三维超声宫腔内灌注显影方法简便、易行、准确率高，是诊断子宫内膜病变的可行方法。
【关键词】 三维超声，经阴道；子宫不规则出血
Diagnosis of endometrial lesions by there-dimensional ultrasonic hysterography
LI Ming，TAO Ning.Department of Ultrasonography, Liaoning Provincial Friendship Hospital ,Shenyang 110015,China
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnostic value of transvaginal three-dimensional ultrasonic hysterography on endometrial lesions.Methods We examined 60 women after intrauterine injection by transvaginal ultrasound(all of these cases suffered from uterine irregular bleeding).Then we compared the ultrasonic results with those of the hysteroscopy and pathology.Results Eighteen cases were diagnosed as endometrial polyp,7 cases as submucous myoma ,3 case as endometrial hyperplasia and 2 cases as endometrial carcinoma .The sensitivity of hysterography was 100%,and the specificity was 90%.The sensitivity of hysteroscopy was100%,and the specificity was 93%.Conclusion Transvaginal three-dimensional ultrasonic hysterography is a simple and convenient method with high accuracy, and can be regarded as a feasible way to diagnose endometrial lesions.
【Key words】 three-dimensional ultrasonography,transvaginal;metrorrhagia
子宫内膜病变是妇科常见病，包括黏膜下肌瘤、内膜息肉、内膜增生、内膜癌等，子宫不规则出血是常见的临床表现。作为辅助的检查手段，宫腔镜检查对子宫内膜病变诊断有很高的价值，但也有一定的局限性及微创性。本研究应用经阴道三维超声结合宫腔内灌注生理盐水观察子宫内膜病变，可使诊断准确率大大提高。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2002年3月～2005年10月我院妇产科门诊患者60例，年龄23～65岁，平均37岁。临床症状主要为子宫不规则出血、月经量多、绝经后出血、不孕等。60例患者均做宫腔镜检查及病理检查。
1.2 仪器与方法 使用Voluson 730D彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率5～7MHz。宫腔内，头侧置入的导管有两种形式，选用时根据宫颈松弛状况而定；一种为带气囊两用胶管，头侧的气囊注入1～2ml生理盐水，可使导管固定在宫颈内口，并阻止显影剂外流；另一种为Fr.5软塑细管，适用于未产或宫颈内口紧的妇女。患者取膀胱截石位，常规消毒后，插入导管，注入生理盐水10～20ml,使宫腔内充满液体，利用三维超声容积探头，采集病变处三切面图像，尤其冠状切面，观察病变大小、位置、回声及与宫壁关系。同时可用三维超声表面模式重建观察内膜病变。
2 结果
60例患者，宫腔内注入生理盐水后宫腔扩张，内膜及病变部位显示非常清楚。与宫腔内未注液前内膜病灶的模糊成像形成了明显对照。其诊断结果比较详见表1。表1 三维超声宫腔造影前后及宫腔镜诊断内膜病变结果比较 宫腔造影前超声检查敏感度100%，特异性36%；宫腔造影后超声检查敏感度100%，特异性90%；宫腔镜检查敏感度为100%，特异性93%。子宫内膜息肉在宫腔造影前诊断率特别低，难以确诊。超声仅显示内膜增厚，回声不均，但灌注后显示率增高，见到宫腔扩张，液体内的子宫内膜及病变清楚显示，息肉可分为单发和多发，表现为舌状、圆型、丘状等，直径0.4～2.7cm,呈均匀略强回声,三切面均可显示,表面成像方法观察更为逼真(图1、图2)。同一病例，在造影前仅显示子宫内膜增厚（图1a），造影后宫腔充满积液，内见多个结节突起（图1b），三维表面成像更直观（图1c），图2显示造影后宫腔内有单发息肉。
黏膜下肌瘤应用二维超声确诊较息肉容易，但较小或基底部较宽者也容易漏诊，应用宫腔内灌注方法可见黏膜下肌瘤蒂的粗细及其与宫腔壁的关系，同时可检出血流情况。利用宫腔内灌液可衬托出内膜癌的菜花状外翻及肌层浸润程度。
图1 子宫内膜多发息肉。a:灌注前子宫内膜增厚改变;b:灌注后宫腔见多个略强回声突起;c:三维表面成像宫腔内多发结节 图2 子宫内膜单发息肉。灌注后显示蒂部位
3 讨论
经阴道三维超声可同时显示三个互相垂直的切面。子宫的冠状切面能同时观察子宫内膜两角和宫颈，这是传统二维超声所不能显示的。应用宫腔灌注方法则使子宫内膜及内容物更易显影，从而提供良好的成像与诊断。
子宫内膜息肉回声绝大多数为略强回声，接近子宫内膜回声，所以二维平面图常常容易以子宫内膜增生的诊断而误诊。在使用灌注显影方法以前，我们很少用超声方法诊断出子宫内膜息肉，此类患者多被诊断为子宫内膜增生，但灌注后发现原诊断为内膜增生的患者中相当多的病例应诊断为息肉。子宫内膜息肉分为单发及多发，柔软，无蒂或有蒂，内含增生的子宫内膜，是由良性宫内膜腺体和纤维性间质组成的一种瘤样病变，恶变率为0.5%～3.5%,临床上子宫内膜息肉的患者可无症状、不育，或出血、感染、子宫内膜炎或疼痛，宫腔灌注后可见宫腔内膜不规则增厚，突向宫腔内，有蒂的则呈结节状，无蒂子宫内膜局限隆起，与子宫内膜层相连续。三维超声宫腔造影诊断子宫内膜息肉结果与宫腔镜做对照，符合率很高，有1例灌注诊断息肉而宫腔镜诊断为子宫内膜增生。1例宫腔灌注和宫腔镜均诊断为息肉而病理诊断为子宫内膜增生。子宫内膜增生有时与无蒂丘状息肉难以鉴别。
子宫平滑肌瘤是女性盆腔最常见的肿瘤，发病率为20%～25%，多发生于宫底体部的平滑肌和软组织，肌壁间肌瘤最常见，黏膜下肌瘤最少［1］。主要症状：子宫不规则出血、腹痛和不育。Balen等认为三维超声和宫腔声像图在显示黏膜下肌瘤位置上很有价值。Weinraub等认为在探测宫腔内容物和描述病变外表面时使用负性造影剂效果会更好。但我们用正性造影剂效果也比较理想。
黏膜下肌瘤与内膜息肉回声不同，黏膜下肌瘤呈不均质中等回声，血流频谱检出率较高，近椭圆形［2］，子宫平滑肌瘤向黏膜下生长，由一侧壁突向宫腔内［3］，灌注前诊断率也较高，但灌注后除较大瘤体外一般可清楚显示蒂所处位置及粗细、基底部与宫壁关系，同时三个互相垂直平面可更精确地定位肿瘤，评价肿瘤大小，估计子宫内膜与肌瘤的关系，为宫腔镜下手术提供可靠的依据，对确定治疗方案也非常重要。
子宫内膜癌的三维研究国外已有报道，研究也是多方面的，可利用三维超声图像测量子宫内膜厚度和体积，研究结果表明癌症患者的内膜体积值远高于良性病变者；三维能量多普勒对子宫内膜癌的分期判断及浸润程度判断也有与二维比较非常有意义的临床价值。我们利用宫腔正性造影，观察内膜癌形态回声，以菜花样生长为特性，另外尚能观察到内膜与肌壁关系，是否浸润肌层、浸润范围等都可清晰显示。
本研究结果表明三维超声提供了子宫病变的更高质量的图像，同时显示冠状、矢状和水平切面，在同一幅图像中可展示整体和连续的曲面结构，三维宫腔造影则对宫内病变显示更清楚，对子宫内膜增厚、子宫不规则流血患者做宫腔的生理盐水灌注检查将有助于子宫内膜病变尤其子宫内膜息肉的正确诊断。
【参考文献】
1 鲁红,俞争.经阴道三维超声鉴别子宫内膜息肉,内膜增厚及粘膜下肌瘤.中华超声影像学杂志,2002,11 (11):698-699.
2 陈常佩.妇产科彩色多普勒诊断学.北京:人民卫生出版社,1998,135-138.
3 周永昌，郭万学.超声医学,第3版.北京:科学技术文献出版社,1998,120.
作者单位： 1 110015 辽宁沈阳，辽宁省友谊医院电诊科
2 辽宁沈阳，沈阳市第七人民医院超声室
(编辑：田 雨)