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【摘要】 目的 寻找早期输卵管妊娠的适宜保守治疗方法。方法 对90例早期输卵管妊娠患者进行临床观察，将90例患者随机分成3组，分别采用B超引导下局部注入甲氨蝶呤（MTX）、口服米非司酮及两者联合应用三种方法进行治疗，比较三种方法治疗效果。结果 三种方法治疗成功率分别为73.3％、70.0％、96.7％，联合用药组治疗成功率最高，与其他两组比较差异显著。结论 对输卵管妊娠的保守治疗，MTX局部注入及口服米非司酮疗效相当，口服米非司酮治疗更适合基层医院应用，两者联合应用疗效最为显著。
【关键词】 妊娠，输卵管；甲氨蝶呤；米非司酮；药物疗法
Three kinds of conservative treatment for tubal pregnancy
ZHANG Xiao-qin，LONG Min-dan，LAO Hai-tao.Maternity & Child Care Hospital，Wuchuan 524500，China
【Abstract】 Objective To find out the best conservative way to cure early tubal pregnancy.Methods Ninety patients with early tubal pregnancy were divided into 3 groups at random and administrated B-ultrasound-assisted methotrexate injection，oral mifepristone and combination therapy respectively.The clinical effects were observed and compared.Results The successful rate of 3 groups were 73.3%，70.0% and 96.7% respectively.The combinative therapy was most effective (P<0.05).Conclusion As conservative therapy for tubal pregnancy，methotrexate injection is same effective to oral mifepristone while the later is more fit to basic hospital.The combination is the best approach.
【Key words】 pregnancy，tubal；methotrexate；mifepristone；drug therapy
由于高敏感度放免测定血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）及高分辨B超的应用，输卵管妊娠的早期诊断率显著提高，文献报道发达国家异位妊娠未破裂的早期诊断率已达88%［1］，越来越多的患者要求药物保守治疗。为寻找早期输卵管妊娠的适宜保守治疗方法，2003年11月～2005年4月，笔者对90例早期输卵管妊娠患者分别采用经B超引导下局部注入甲氨蝶呤（MXT）、口服米非司酮及两者联合应用三种方法治疗，并比较治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 90例早期输卵管妊娠患者年龄20～39岁，停经35～50天，伴不规则阴道出血及下腹痛，随机分成A、B、C 3组，每组30例，各组年龄、孕龄、治疗前血β-HCG水平、附件包块直径比较，差异无显著性（P>0.05）。选择的病例符合下列条件：（1）生命体征平稳，无急腹症体征，无活动性出血，无移动性浊音。 （2）尿HCG定性（+）、血清β-HCG<3000mu/L。（3）B超示宫内无妊娠囊，附件区妊娠囊直径<5cm，直肠窝积液<3cm，双侧卵巢声影正常。(4)肝肾功能正常。(5)Hb>100g/L，外周血WBC>5×109/L，PLT>100×109/L。
1.2 治疗方法 (1)A组MTX局部注入法：用彩超核实诊断，确定病变部位及包块径线，并在彩超引导下经后穹隆穿刺包块，抽出内容物，抽空囊腔，抽取液立即行HCG定性试验，5min内结果阳性则注入MTX 40mg+NS 3ml。患者休息片刻，送回病房，抽取的囊液同时行β-HCG定量检测。（2）B组口服米非司酮法：米非司酮200mg每12h 1次，共3次。（3）C组联合治疗法：用第1种方法治疗后，加服米非司酮口服治疗，服药方法同第2种方法。
1.3 治疗前患者的辅助检查 治疗前，病人检测血常规、尿常规、尿HCG定性、血β-HCG、肝肾功能及彩超，使用米非司酮治疗者，加检皮质醇。
1.4 治疗后观察 （1）注意有无腹痛、阴道流血等症状，注意生命体征（血压、脉搏）的观察。（2）治疗后的第1、2、3天均行彩超复查，以后每隔2天复查一次彩超，观察胚芽及原始胎心搏动变化，记录胎心消失时间。（3）治疗后第2天及以后每隔3天检尿HCG定性、血β-HCG 1次，直至降至正常水平。使用米非司酮治疗者，于最后一次用药的第一天检测皮质醇。若用药后7天，血β-HCG下降<15%重复治疗一次，治疗后观察及检测项目相同。（4）治疗后卧床休息7～10天，并给予抗生素预防感染。（5）记录月经恢复时间，定期复查附件包块吸收情况，月经复潮后2～3个周期行输卵管通畅试验（B超监测下）。
1.5 疗效判定标准 治愈：（1）腹痛、阴道出血等临床症状消失，生命体征正常；（2）血β-HCG降至正常；（3）附件包块缩小或消失。无效：血β-HCG不降或上升，附件包块增大，B超可见有活胚胎或治疗过程中腹腔出血增多，开腹手术。
1.6 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
A、B、C三组治疗成功率分别为73.3%、70.0%、96.7%，C组成功率最高，与A、B两组比较，差异有显著性（P＜0.05），A、B两组成功率差异无显著性（P>0.05）。MTX局部给药同时抽取的囊液行β-HCG定量检查，浓度与血清β-HCG相仿。腹痛治疗后3～5天消失，腹痛及胎心消失时间以A、C两组较短，与B组比较，差异有显著性（P＜0.05），其中A组有2例治疗后腹痛加重，予严密观察，第2天腹痛减轻。阴道少量至中等量出血，7～10天出血自然停止；囊块吸收时间为2～3个月，三组间差异无显著性（P＞0.05）。尿HCG和血β-HCG恢复正常时间以C组最短，与A、B两组比较差异有显著性（P＜0.05）。月经恢复在治疗后35～45天，三种方法疗效比较见表1。服用米非司酮组服药前后皮质醇检查结果均在正常范围，均值分别为（377.15±24.58）nmol/L及（336.20±24.82）nmol/L，经统计学分析，差异无显著性（P＞0.05）。治疗失败的18例均行患侧输卵管切除术，其中10例（A组8例、B组1例、C组1例）病检证实为输卵管妊娠流产型，滋养细胞有不同程度的溶解，绒毛已开始变性坏死，局部注药的4例输卵管未见病理性改变；另8例（均为B组）因输卵管妊娠破裂而手术。保守治疗成功的72例中61例行输卵管通水试验，52例提示通畅，9例通畅不全，通畅率85.2%。治疗过程中患者未出现不良反应。表1 三种方法疗效比较注：与A、B两组比较，①P<0.05；与A、C两组比较，②P<0.05；与A、C两组比较，③P<0.05；三组比较，④P>0.05；与A、B两组比较，⑤P<0.05；与A、B两组比较，⑥P<0.05；⑦第二疗程为单纯加米非司酮口服
3 讨论
3.1 常用药物 目前治疗异位妊娠最常用的药物是MXT。米非司酮对异位妊娠的治疗尚处于探索阶段，常规剂量米非司酮治疗异位妊娠是不够的，但大剂量应用需考虑其抗糖皮质激素效应［2］。本观察中，米非司酮最大用量为1800mg，用药前后皮质醇均值差异无显著性，且临床上无皮疹症状出现，提示本文使用剂量不会影响糖皮质激素水平，但由于样本量少（行2个以上疗程仅9例，3个疗程仅1例），其副作用仍待进一步研究。
3.2 胎心搏动消失时间 以局部注入MTX及联合应用方法时间最短，与口服米非司酮比较，差异有显著性（P<0.05），与药物直接注入胎囊有关。
3.3 治疗 文献报道，局部注射MTX治疗异位妊娠成功率为70%～95%，术后碘油造影显示患侧输卵管通畅率为81%～90%［3］，单用米非司酮治愈率为81.8%～90%［2、4］。本观察中，MTX局部用药治愈率为73.3%，单用米非司酮治愈率为70.0%，联合应用治愈率为96.7%，输卵管通畅率为85.2%，其中单用米非司酮治疗成功率较报道低。MTX为抗代谢类细胞毒药物，通过抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成，也可阻止嘌呤核苷酸的生物合成，从而干扰DNA和蛋白质合成而起到杀死胚胎作用。而米非司酮作为一种新型孕激素拮抗剂能有效地取代内源性激素的位置，可抑制孕酮的活性，致使绒毛组织发生退化、蜕膜组织萎缩坏死引起胚胎死亡。可见MTX和米非司酮的作用机制不同，两者联合应用可以从两个方面干扰妊娠过程，进一步提高疗效。本观察结果提示，联合用药组治疗成功率最高，尿HCG转阴天数及血β-HCG转阴天数最短，与其他两组比较，差异有显著性；而MTX局部用药组与口服米非司酮组这三项指标差异均无显著性，说明MTX和米非司酮对异位妊娠疗效相仿。与余慧［5］的观察结果相似，两者联合用药疗效明显优于单一用药，与李卓华、全松观察疗效相似［4］。
鉴于本临床观察结果，MTX局部注入治疗，未见毒副作用，且经输卵管局部注药未引起输卵管病理改变，疗效较高，不失为有效的治疗手段。米非司酮疗效亦较高，且不需辅助仪器，未观察到其毒副作用，更适合于基层医院使用。两者联合用药，疗效明显提高。
【参考文献】
1 Obed SA，Wilson JB，EL Kins TE.Diagnosing unruptured ectopic pregnancy.Int J Gynecol Obstet，1994，45：21.
2 翁梨驹.米非司酮在妇产科的临床应用.中华妇产科杂志，1999，34(5)：261-264.
3 曹冬焱，沈铿.输卵管妊娠治疗的生殖状态.中华妇产科杂志，2000，35(9)：568-569.
4 李卓华，全松.米非司酮联合氨甲喋呤治疗输卵管异位妊娠.第一军医大学学报，2004，24(7)：829-883.
5 余慧.米非司酮治疗非破裂型输卵管妊娠的疗效观察.中国初级卫生保健，2003，17(12)：12-13.
作者单位： 524500 广东吴川，吴川市妇幼保健院
(编辑：于 伽)