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【摘要】 目的 探讨腹腔镜筋膜内子宫切除术的效果及护理方法。方法 将1998年1月～2005年12月期间572例良性子宫病变患者分为剖腹子宫全切除术(AH)组（148例）、腹腔镜辅助阴道子宫切除术（LAVH）组(130例）、腹腔镜筋膜内子宫切除术（LISH）组（294例），对三组的临床资料进行分析。结果 在手术时间、术中出血量、术中并发症、术后3天体温、肛门排气时间、对镇痛剂的需求、术后住院日方面，LISH组明显优于LAVH组及AH组（P<0.01）。结论 LISH在保留器官功能、提高患者生活质量方面具有较明显的优势。
【关键词】 腹腔镜检查；子宫切除术；护理
Observation and nursing for the patients underwent laparoscopic intrafascial supracervical hysterectomy
XIAO Qiong，XU Juan.The Second People’s Hospital of Qujing，Qujing 655000，China
【Abstract】 Objective To observe and explore the nursing of the patients underwent laparoscopic intrafascial supracervical hysterectomy(LISH).Methods We had analyzed the clinical materials of the 572 patients suffered from benign hysteropathy who can be divided into Group abdominal hysterectomy (AH)(n=148)，Group laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy (LAVH)(n=130)，Group LISH(n=294).Results In the aspects of operative time，the hemorrhage quantity in the operation，the complication of the operation，the temperatures of three days later，the time of anus，the demand for antalgics，the inhospital time after operation，and so on，Group LISH was obviously superior to Group LAVH and Group AH (P<0.01).Conclusion Group LISH owns obvious advantage in keeping the function of the organs and improving the patients’ life quality.
【Key words】 laparoscopy；hysterectomy；nursing
随着微创医学的发展，妇科内镜手术的不断普及，腹腔镜下子宫切除术形成了较多的术式。我院自1998年来行子宫全切除术572例，主要采用的术式为：腹腔镜辅助阴道子宫切除术（LAVH）、腹腔镜筋膜内子宫切除术（LISH）、剖腹子宫全切除术（AH）。为探讨腹腔镜切除子宫的护理要点，现将三种术式进行比较，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年1月～2005年12月我院行子宫切除术572例，其中AH组148例，LAVH组130例，LISH组294例。三组间患者子宫及盆腔病变情况无统计学差异（P>0.05），具有可比性。详见表1。表1 三组患者子宫及盆腔病变情况比较
1.2 手术适应证及禁忌证［1］
1.2.1 适应证 凡具有剖腹子宫切除的适应证：小于孕12周大小的子宫良性病变，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血等。
1.2.2 禁忌证 生殖器恶性肿瘤、子宫超过孕12周大小、严重的内科疾病不能耐受手术者。
1.3 方法
1.3.1 LISH组 （1）采用全身麻醉，手术由有经验的医师操作；（2）进气腹针形成气腹，压力1.33～1.60kPa；（3）采用4孔法，即脐上10mm孔置腹腔镜，左右下腹分别采用5mm和15mm孔置手术器械，耻骨联合中点上方3cm处为第4孔，采用5mm孔置手术器械；（4）经阴道于子宫内放置举宫器以利于操纵子宫；（5）术者用双极电凝切断子宫阔韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带（切除附件则切断骨盆漏斗韧带），分离阔韧带前后叶至子宫骶韧带水平并电凝剪断；（6）剪开子宫膀胱腹膜反折，并下推膀胱，暴露宫颈；（7）用1号进口可吸收线自制圈套套扎宫颈上部，不收紧。于宫颈外口置5mm穿宫杆于子宫浆膜层外5mm，根据子宫大小选择合适的宫颈旋切器，将其套入穿宫杆，紧贴宫颈外口中心部，旋转推进旋切器，切割宫颈管黏膜、宫颈移行带、宫体中心部并穿透宫底浆膜层，退出穿宫杆、旋切器及切下组织后收紧宫颈的套圈，再次套扎加固；（8）沿套圈上10mm处剪除子宫，宫颈管鞘残端再次套扎加固；（9）检查残端有无出血，如有出血，用电凝刀电凝残端止血；（10）子宫旋切器进入盆腔旋切取出宫体，生理盐水冲洗腹腔，置甲硝唑液100～150ml于腹腔，关闭腹部切口；（11）阴道内用2号可吸收线缝合，保留宫颈鞘外口，填塞纱布，48h后取出，
1.3.2 LAVH组 手术（1）～（6）步同LISH组，然后通过阴道处理子宫血管、主韧带、骶韧带，游离的子宫从阴道拉出切除，用2号可吸收线缝合阴道残端。
1.3.3 AH组 采用硬膜外麻醉，5例麻醉效果不满意术中改为全麻，手术均由有经验的医师按常规手术步骤操作。
2 结果
手术时间LISH组明显少于LAVH组及AH组（P<0.01），术中出血量LISH组少于LAVH组及AH组（P<0.01）。术后3天体温、肛门排气时间、术后对镇痛剂的需求、术后住院日LAVH组与LISH组无明显差异（P>0.05），但均低于AH组。
3 护理
3.1 术前准备 （1）所有患者术前均做宫颈涂片，为巴氏Ⅰ级，阴道镜排除恶性病变。术前常规检查肝肾功能、血常规、PT、APTT、心电图、X线胸片等，无手术禁忌证，无急性生殖道炎症。（2）心理护理［2］：责任护士要有效地与患者沟通、交流，开展真实有效的健康教育，详细说明手术过程、时间、麻醉方式等，讲解腹腔镜手术的优点、安全性、可靠性及临床开展情况，告知围手术期需要配合的事宜。注意寻找患者家属情感支持和经济支持。使患者保持良好的心理状态。（3）腹部皮肤准备：按常规腹部手术范围备皮，清洁皮肤，脐孔处先用松节油擦洗，将污垢清除，再用清水擦洗。（4）阴道准备：用10%洁尔阴液冲洗阴道，术前3天及手术当天晨进行常规阴道灌洗。（5）肠道准备：术前1天口服甘露醇250ml，进半流质或流质饮食，术前6～8h禁食。
3.2 术后护理
3.2.1 健康指导［3］ 术后给予吸入氧气2～3 L/ min，6～8h；去枕平卧，头偏向一侧，术后6～24h 鼓励患者下床活动，减轻腹胀；一般术后不禁食，全麻清醒后即可进食，采取先进水，之后进流食，逐渐发展到普食。术后24h 拔除尿管。
3.2.2 病情观察与护理 给予心电监护24h。术后24～48h 容易发生出血，所以应密切注意观察腹部体征及病情变化。腹部切口有无渗血，若有渗血，可用沙袋置于腹部孔眼处压迫止血；如无效时可缝合止血。术后有异常情况及时报告医生。
3.2.3 人工气腹并发症［4］ （1）皮下气肿：由人工气腹的CO2残留于人体组织所致，患者多表现为胸腹胀痛，肩部疼痛一般术后1～2天多能自行缓解或消失；（2）高碳酸血症：人造气腹时，由于大量的CO2 气体充入腹腔，弥散入血而发生。表现为呼吸浅慢，PCO2升高。
4 讨论
随着医学技术的不断发展与改进以及人们生活水平的不断提高，微创手术技术日益受到重视。由于腹腔镜手术具有对患者损伤小、术中出血少、手术效果好、术后患者痛苦少、康复快等优点，腹腔镜手术在妇科的应用越来越广泛。LISH术式保留了阴道内子宫颈外鞘，是不影响患者术后性生活的一个重要原因。保持盆底结构的完整性，减少了术中及术后并发症，又切除了宫颈移行带和宫颈管内膜，减少了术后宫颈残端癌的可能性［5］。因此腹腔镜筋膜内子宫切除具有微创、术后康复快、并发症少等优点。在保持盆底组织不下垂，保持阴道的正常结构，提高患者生活质量方面具有较明显的优势，值得推广应用。
【参考文献】
1 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社，1999，126.
2 刘庆.妇产科手术病人的心理护理.菏泽医专学报，1993，5（1）：45-46.
3 毛华芬.腹腔镜子宫切除的护理.安徽医药，2005，9（1）：64-65.
4 朱建新，钟志向.消化内镜护士手册.北京：科学出版社，1998，374-375.
5 骆一凡.腹腔镜下各种子宫切除术的比较与评价.中华医学会第二届全国妇科内镜学术研讨会论文汇编，2003，13.
作者单位： 655000 云南曲靖，曲靖市第二人民医院
(编辑：田 雨)