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【摘要】 目的 探讨选择不同剖宫产术式的利弊。方法 对于2001年11月～2006年3月二次剖宫产者，随机分为2组，一组为简化剖宫产史者，另一组为常规子宫下段剖宫产史者。两组在手术开始至胎儿娩出时间、手术总时间、术中出血量、腹腔粘连状况、子宫切口愈合情况、术后排气时间、术后病率、术后拆线时间方面进行分析和比较。结果 简化剖宫产史者手术总时间短、腹腔粘连轻、子宫切口愈合好、拆线时间早。结论 简化剖宫产术值得推广应用。
【关键词】 剖宫产术，再；临床效果
Clinical analysis of 152 cases of caesarean operation for the second time
LIU Shu-zhen，WANG Jing-mei.The First People’s Hospital of Kaifeng County，Kaifeng 475100，China
【Abstract】 Objective To explore the advantage and disadvantage of different caesarean operations.Methods Those who underwent caesarean section for the second time from November 2001 to March 2006 were randomly divided into 2 groups，one with the experience of simplified caesarean operation，and the other with common caesarean operation in the lower part of the uterus.To analyze and compare the two groups in the birth time of the foetus，total operation time，haemorrhage during operation，abdominal adhesion and exhaust time，incidence of diseases and time of stitches remove after operation.Results Those with the experience of simplified caesarean operative had shorter operative time，unserious abdominal adhesion，well-healed uterus cut and early time of stitches remove.Conclusion Simplified caesarean operation is worthy to be popularized and applied.
【Key words】 caesarean section，repeat；clinical effect
新式剖宫产是以色列的Stark医生所创的下腹横切口子宫下段剖宫产术。我院于1998年初对其部分步骤进一步简化和改良，称简化剖宫产［1］，取得了良好效果，并于2000年8月获得市（厅）级科技进步二等奖。于2001年11月～2006年3月，开始对有简化剖宫产史者进行二次剖宫产术，并选择同期有常规子宫下段剖宫产史者为对照组，探讨不同剖宫产术式的利弊，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年11月～2006年3月，入院行二次剖宫产的病例152例，其中有简化剖宫产史者80例（以下简称为简化二次剖宫产），有下腹纵切口常规子宫下段剖宫产史者72例（以下简称为常规二次剖宫产）。孕妇年龄22～44岁，平均33岁，孕周37～41周。前次剖宫产距此次妊娠时间均大于2年。除有剖宫产史外无其他腹部手术史。入院后均未试产，均在连续硬膜外麻醉下行二次剖宫产术。术中常规缝合壁层腹膜，无其他附加手术。其中已临产50例，未进入产程102例。
1.2 二次剖宫产手术方法 与第一次剖宫产方法相同。（1）常规术前准备，均采用连续硬膜外麻醉。切除原瘢痕组织，在切口正中切开皮下脂肪约2cm，深达筋膜层，术者和助手向两侧撕拉开脂肪，撕拉困难者锐性分离。然后裁开筋膜层，左右拉开腹直肌，上下撕开腹膜入腹腔，如有粘连者常规处理腹腔粘连部位。（2）在子宫下段中央处用刀横形切开腹膜反折与子宫肌层约3cm，将腹膜反折与子宫肌层同时向两侧撕开约10cm，破腹后手取胎儿，清理呼吸道及断脐后交与台下处理，取出胎盘，清理宫腔。（3）用0号可吸收线连续锁扣缝合子宫肌层。不缝合腹膜反折。清理腹腔积血和羊水，下拉网膜覆盖子宫切口，清点纱布器械无误后，缝合壁层腹膜（第一次行简化剖宫产术者不缝合壁层腹膜）。（4）用0号可吸收线连续缝合筋膜层，用4号丝线间断褥式缝合皮肤及皮下脂肪共3针，间隔处用Allis钳钳夹皮缘5min后松钳，无菌敷料固定（术后下腹部压沙袋6h）。
1.3 分析指标 （1）情况：第二次剖宫产手术开始至胎儿娩出时间（T1）、手术总时间（T2）及手术中出血量。（2）第一次剖宫产术后腹腔粘连状况：子宫原切口处与临近组织粘连为轻度；大网膜粘于切口为中度；切口与肠管等广泛粘连为重度。（3）第一次剖宫产术后子宫切口愈合情况：子宫切口处瘢痕与子宫肌层均一致为愈合良好，较正常子宫肌层变薄为愈合不良。
1.4 分组方法 将152例病例分2组，一组为简化剖宫产史组（即简化二次剖宫产组），另一组为下腹纵切口常规子宫下段剖宫产组（即常规二次剖宫产组）。
1.5 统计学方法 所得计量资料，采用t检验，用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，进行统计学分析。
2 结果
2.1 两组资料的比较 孕妇年龄、孕周、手术指征、新生儿体重及评分均无统计学意义（P>0.05）。
2.2 治疗结果 两组术中出血量、手术开始至胎儿娩出时间（T1）及手术总时间（T2）见表1。两组术中腹腔粘连及子宫切口愈合情况见表2；两组术后情况见表3。 表1 两组二次剖宫产术中情况比较表2 两组二次剖宫产术中所见
3 讨论
简化剖宫产与新式剖宫产比较，其主要优点有［3～5］：（1）腹壁切口的位置介于Joel-Cohen切口与Pfannenstal切口之间，术者根据胎头位置的高低来决定腹壁切口的确切位置。（2）切口的大小决定术后恢复的快慢。选用10～12cm的腹壁直横切口，约为正常切口的2/3～3/4，这样可以避开一部分血管和神经的损伤，使产妇术后恢复迅速，另外小而适当的切口也使胎儿在娩出时类似阴道分娩时的挤压，能够减少剖宫产儿综合征的发生。（3）先撕开脂肪再裁开筋膜层，可以减少对腹直肌的误伤；将腹膜反折与子宫肌层同时切开并向两侧撕开，既不影响缝合又节约了时间，不将子宫提出腹腔外，既节约了搬出和放入子宫的时间，又减少了感染的机会。（4）连续全层缝合子宫肌层，可缩短手术时间，并节约缝线，仅用一根长90cm的可吸收线，即可完成对子宫和筋膜的缝合。简化剖宫产术的优点：（1）手术时间短，术后疼痛轻。由于不缝合腹膜反折与壁层腹膜，连续单层缝合子宫和筋膜，皮肤和皮下脂肪全层缝合，且仅缝3针，无疑会节省不少时间；术后疼痛的主要原因是腹膜的缺血和牵扯，不缝合腹膜可减少粘连和疼痛的发生。（2）术后恢复快，住院时间短。由于手术时间短，麻醉时间也相应缩短，术中对膀胱和肠管刺激小，术后病率低，一般术后6h可进流质，12～24h拔除尿管，4～5天即可拆线出院。
本文结果显示，第一次剖宫产采用简化剖宫产，其二次剖宫产手术总时间明显短于常规子宫下段剖宫产术（P＜0.05），且腹腔粘连程度轻（P＜0.05），子宫切口愈合好（P＜0.05），拆线时间短（P＜0.05），而胎儿娩出时间、术中出血量、术后排气时间及术后病率两组差异无显著性（P>0.05）。
目前，对剖宫产术后再次足月妊娠者，多数以瘢痕子宫为诊断而选择再次剖宫产，其原因是惧怕子宫破裂，而放弃了试产。本文80例有简化剖宫产史者，二次剖宫产术中见原子宫瘢痕愈合良好者72例（占90％），故采用简化剖宫产史者，经阴道试产的成功率较高，并非“一次剖宫产，须永远剖宫产”。本文结果显示：简化剖宫产具有手术时间短、出血少、损伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、术后子宫切口愈合好、腹腔粘连程度轻等优点，故值得推广应用。
【参考文献】
1 马彦彦.新式剖宫产术.北京：北京科学技术出版社，1998，10.
2 熊冬梅，谷霞，张晓玲.二次剖宫产148例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，2（11）：1005-2216.
3 林桂珍，巫朝霞，杨景宁.改良式腹壁横切口剖宫产术术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（11）：693.
4 刘仕英，栾美英，于乃贻.腹部横形直切口不缝合腹膜剖宫产术132例分析.中国实用妇科与产科杂志，1999，15（4）：217.
5 单莹，范光升，金力.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（2）：131.
作者单位： 475100 河南开封，开封县第一人民医院
(编辑：唐 城)