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羊水栓塞是羊水的有形成分进入母体的血液循环，引起肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血等一系列严重症状的综合征。是产科一种少见而凶险的并发症，产妇的死亡率高达80%以上。下面就对我院1例羊水栓塞抢救成功的病例进行分析总结。
1 病例资料
患者，33岁，因停经42周，孕2产1于2005年12月1日上午8点住入当地医院。入院时宫口开大2cm，无宫缩，给予缩宫素2.5ｕ引产。30min后规律宫缩，3h后宫口开全，此时胎心率60～80次/min，10min后胎儿娩出，新生儿娩出后死亡。10min后胎盘胎膜完整娩出，继之阴道持续不规则流血，伴少量凝血块，应用宫缩剂，按摩子宫均无效，约出血1000ml时测BP 50/30mmHg。患者神志不清，急转我院。
产后2h持续阴道流血，神志不清1.5h于12月1日14∶15急转我院治疗。入院查体：T 37℃，P 140～150次/min，R 22次/min，BP 50/30mmHg，神志不清，重度贫血貌，烦躁不安，脉搏细弱扪不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，无水泡音。腹软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，移动性浊音（－）。子宫轮廓清，宫底脐耻之间，收缩欠佳。妇科检查：外阴血迹，左侧会阴侧切口缝合处渗血，阴道暗红色血液，宫颈阴道无裂伤，按压宫底有暗红色血液流出，无血块。予以导尿，引流出血性尿液约150ml。在积极抢救的同时完善各种辅助检查，血凝各项指标均测不到，血小板进行性下降，外周血找羊水成分：见到胎毛，羊水栓塞诊断成立。动态观察血凝、血分析、尿分析、血气。因病情危重，抗休克、止血治疗，出血不止，立即行全子宫切除术。术后病人仍神志不清，血压测不到，阴道流血，刀口、针眼渗血不止，腹腔引流袋引流出大量血性液体。根据化验结果、CVP检测、心电监护等各项指标大量输液，共输红细胞30ｕ，血浆32ｕ，血小板20ｕ及在肝素保护下输入纤维蛋白原5g，纠正缺氧、抗休克、止血、DIC处理，产科处理，预防心衰、肾衰等多脏器功能衰竭，预防感染等处理。患者于术后10天刀口拆线，愈合好，产后15天痊愈出院。诊断：孕42周妊娠分娩、羊水栓塞、失血性休克、弥漫性血管内凝血、全子宫切除术。
2 诊断分析
产后出血原因有以下几种：（1）宫缩乏力性出血；（2）产道损伤性出血；（3）胎盘因素导致出血；（4）凝血功能障碍性出血。根据该产妇产程顺利，胎盘、胎膜娩出完整，产后检查宫颈、阴道、子宫下段完好无损，应用宫缩剂及按摩子宫无效，出血不凝，总量达3000ml，刀口渗血，针眼、阴道出血，DIC指标阳性可排除前三种原因，出血系凝血功能障碍DIC引起的。因此，遇到产妇短时间内出现无法解释的子宫出血，出血不凝应考虑羊水栓塞。羊水栓塞诊断依据：（1）可能存在宫缩过强及人工破膜羊水进入宫颈内膜条件，该产妇为经产妇，入院时无宫缩，宫口开大2cm，静滴缩宫素后从规律宫缩到宫口开全约3h多，产程进展快，可能存在宫缩过强等羊水栓塞因素。（2）从病人症状、体征分析：无任何原因，不能解释的子宫性出血，出血不凝符合羊水栓塞性出血。（3）外周血找到胎毛可确诊羊水栓塞。
3 抢救记录
患者入院病情危重，考虑到迟发性羊水栓塞，根据其临床经过：（1）休克、心功能障碍；（2）凝血功能障碍；（3）急性肾衰竭三个阶段进行抢救。
3.1 纠正缺氧 立即加压给氧，必要时气管插管或气管切开使血氧饱和度维持在95%以上，纠正肺动脉高压，抗休克，抗过敏，盐酸罂粟碱60mg入液静滴，大剂量激素类药应用，氟美松20mg静滴，根据病情重复使用。同时将病情汇报给上级医师及院领导，立刻组织抢救小组进行抢救。
3.2 抗休克治疗 立即开辟3条静脉通路，给予深静脉置管，持续心电监护、CVP监测，持续导尿。药物的应用：（1）补充血容量，及时输入浓缩红细胞、冰冻血浆，患者于下午2点入院至第二天上午7点共输入浓缩红细胞26ｕ，冰冻血浆24ｕ，血小板10ｕ。（2）使用升压药物及血管活性药物，多巴胺200mg，阿拉明40mg，多次重复使用，直至血压稳定。（3）抗休克同时纠正酸中毒，根据测得K+、Na+、Cl-、CO2CP及血气值输入5%SB 200ml及各种电解质。
3.3 DIC处理 （1）迅速肝素化，肝素以每千克体重用1mg计算，并以试管法测凝血时间、测血凝作为监护，以维持在15～20min为宜，待患者出现DIC继发纤溶亢进时，就不宜应用或慎用肝素。（2）抗纤溶药物，在合理应用肝素及输血同时，加用6-氨基己酸、止血敏、Vit K1等，根据测得纤维蛋白原值，在肝素保护下，分次输入纤维蛋白原5g，直至刀口、针眼渗血，阴道流血停止，血凝测量值基本正常。
3.4 产科处理 积极抗休克，止血治疗后阴道出血不止，考虑到子宫血管尚含有很多羊水内容物，巨大的胎盘及子宫内膜创面出血，经研究治疗小组决定立即行全子宫切除术，术中见：腹腔各脏器及子宫无异常发现，腹腔无游离血，手术顺利，术后放置两条引流管引流。
3.5 保护肾功能预防肾衰竭 患者入院，少量血尿，输血、输液后持续无尿，给予速尿60mg，20%甘露醇125ml静滴，重复使用，直至尿正常，色清，并动态测肾功能，使尿素氮、肌酐等值保持在正常范围内。
3.6 抗感染治疗 及早应用大剂量抗生素预防感染，如菌必治、甲硝唑等。
3.7 预防心衰及多脏器功能衰竭 因心率不稳定，为预防心衰，应用西地兰0.25mg使心率维持在100次/min以下，并使用冰帽、激素类药物保护脑组织、肝脏等对症处理。
总之，对此病人抢救成功，首先要对迟发性羊水栓塞有一种正确认识；其次要抓紧时间，尽快纠正凝血功能障碍，争取恰当时机切除子宫。诊断明确，处理及时得当是本例患者此次抢救成功的关键。
作者单位： 266200 山东即墨，即墨市人民医院
(编辑：田 雨)