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［摘要］ 目的 探讨绝经后女性宫腔积脓的诊断及治疗方法。方法 回顾性分析大同市第一人民医院1998～2005年收治的23例宫腔积脓患者，对其发病特点，诊治方法加以分析总结。结果 23例宫腔积脓有4例误诊为卵巢囊肿，2例误诊为盆腔脓肿（子宫外），误诊率26.1%。开腹手术治疗10例，经阴道宫颈扩张引流+宫腔冲洗术治疗13例，23例均痊愈出院。1例复发，5例失访。结论 绝经后宫腔积脓发病隐匿，易误诊。经阴道超声检查对本病的诊断有重要价值。治疗应个体化。加强卫生宣教，提高自身免疫力等措施可防止本病发生。
［关键词］ 绝经后期；宫腔积脓
Diagnosis and therapy of post-menopausal pyometra
WANG Xing-wang，LI Ya-li，ZOU Jie.Department of Gynecology，The First People’s Hopsital of Datong，Datong 037004，China
［Abstract］ Objective To explore the diagnosis and therapy of post-menopausal pyometra.Methods Retrospective analysis on 23 cases of postmenopausal pyometra which hospitalized at the First People’s Hospital of Datong in 1998～2005 was carried out to summarize and analyze the morbidity and method of diagnosis.Results Four cases were misdiagnosed as ovarian cyst in 23 cases of pyometra，two cases were misdiagnosed as pelvic abscess (outside eterus).Misdiagnostic rate was 26.1%.Ten cases were treated by open-abdomen surgery，13 cases by trans-vaginal cervical dilatation drainage plus uterine cavity lavage.All cases recovered and discharged.One case recurred，five cases were lost out of follow-up.Conclusion Post-menopausal pyometra is delitescence and misdiagnosed easily.Transvaginal ultrasonography has significant value to the disease diagnosis.The measures of therapy should be individualized.To enhance public health education and improve autoimmunity can prevent occurrence of the disease.
［Key words］ post-menopause；pyometra
宫腔积脓是妇科感染性疾病之一，其发生率随年龄增长而上升，好发于绝经后女性。本病在临床上较为少见，往往因其症状不典型加之医生对本病认识不足，常易出现误诊。大同市第一人民医院1998～2005年收治该类患者23例，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者23例，年龄49～82岁，平均68岁。绝经年限8～30年，平均18年。除1例系宫颈癌放疗后人工绝经，余22例均为自然绝经。23例患者中，有慢性盆腔炎病史者14例，宫腔内仍有节育环者9例，有高血压病史者16例，合并糖尿病者7例，就诊的同时诊断为老年性阴道炎19例，子宫脱垂2例，子宫颈癌及子宫内膜癌各1例。有4例误诊为卵巢肿瘤，2例误诊为盆腔脓肿（子宫外），误诊率为26.1%。
1.2 病史及临床表现
1.2.1 病史 23例患者中，3例无任何症状，系体检发现本病，余20例均有程度不同的下腹坠胀、隐痛不适。12例合并尿频或排尿困难，5例症状明显，同时伴随发热，2例有阴道排液和（或）出血病史。
1.2.2 查体 16例能明显查及盆腔肿物，肿物呈囊性或囊实性，境界较清，有程度不等的压痛，肿物活动程度不一。余7例因腹壁过厚或其他原因未能查清盆腔的异常改变。查有老年性阴道炎者19例，子宫脱垂2例，宫颈形态明显异常改变者1例（后证实为宫颈癌）。
1.3 辅助检查 所有23例患者均行盆腔超声、血、尿常规检查，4例行CT检查，1例行宫颈活检。超声提示宫腔积液者17例，疑为卵巢肿物者4例，盆腔脓性（子宫外）包块者2例。血常规示白细胞升高者10例，尿常规提示合并尿路感染者12例。行CT检查的4例患者中，有2例明确诊断为宫腔积脓，余2例仍未明确性质。
1.4 治疗方法 行手术治疗10例，其中6例因盆腔包块（性质待定）行剖腹探查术，术中明确诊断为子宫积脓；2例术前诊断为子宫积脓，但考虑脓肿大，引流欠充分，遂行手术治疗。此8例患者均行全子宫+双侧附件切除术。另2例经宫颈活检或诊刮，送病理行细胞学检查后，分别诊断为宫颈癌并宫腔积脓及子宫内膜癌并宫腔积脓，予全身广谱抗生素治疗，再行相应范围的手术治疗。全部10例手术患者，术中均留置经盆底腹腔引流，并全身抗感染治疗。余13例患者则行经阴道宫颈扩张引流+宫腔冲洗术。宫颈扩张不必强求达到6号扩张棒进入，扩张困难者可于术前6～12h应用米索前列醇或卡孕栓后穹隆放置，有宫内节育器者取出。宫腔冲洗液为生理盐水、双氧水、甲硝唑及庆大霉素。所用引流管为双腔导尿管。引流管留置时间视病情而定。引流液分送细菌培养+药敏试验及病理细胞学检查。对B超报告子宫内膜增厚（≥5mm）或宫腔内呈异常回声者，予诊刮术。
2 结果
23例患者均痊愈出院（宫颈癌及子宫内膜癌患者，继续辅助治疗）。痊愈标准：盆腔B超、实验室检查无异常；停抗生素治疗，体温连续3天正常；保守治疗患者子宫体、盆腔无明显压痛。随访：3个月后复查有17例未见异常，1例复发，5例失访。
3 讨论
3.1 宫腔积脓形成的原因 本病的发生有2个必要条件：（1）脓液生成。可初始即为脓液，亦可先为非炎性积液、积血，后合并感染；（2）颈管狭窄闭锁。子宫内膜炎是发生本病的最直接原因。事实上，年轻妇女子宫内膜炎并不少见，但形成宫腔积脓者却不多见，原因在于宫颈管能起到很好的引流作用。而绝经后女性，雌激素水平下降，使宫颈萎缩，腺体分泌减少，宫颈、阴道的功能减退，致病原微生物自阴道逆行上侵时，使颈管粘连、狭窄或闭锁，最终导致宫腔积脓。本资料23例患者中，有19例合并阴道炎，证实了该病在宫腔积脓发生发展中的作用。子宫内膜癌侵犯宫颈管或宫颈癌均可导致颈管狭窄或闭锁，继而合并感染，使宫腔积脓成为必然。本资料还发现有相当一部分宫腔积脓患者平素就有慢性盆腔炎、糖尿病和（或）合并子宫内节育器，说明全身免疫状况及局部炎症潜伏在本病形成过程中有相关作用。
3.2 准确诊断，合理治疗 老年妇女反应迟钝、对症状不敏感，故发病隐匿，症状不典型，极易误诊［1］。本资料误诊率为26.1%，小的宫腔积脓常不易误诊，但大的积脓则可使子宫壁变薄，体积变大，易误诊为卵巢、膀胱肿瘤或盆腔脓肿，病情严重者可致子宫穿孔，发生急性炎症，有被误诊为消化道穿孔的可能。超声诊断对本病有重要参考价值，超声多提示：宫腔内有无回声液性暗区或非纯液内掺杂散在的强回声光点，同时伴有子宫增大，宫腔拉长变薄，有时宫颈与宫体成角，压迫子宫可见流砂波［2］。笔者认为为判断子宫与肿物关系，可在超声引导下，消毒后经阴道放置宫腔探针，一旦脓液流出，诊断则可确立。总之，对老年患者疾病的诊断应拓宽思路，加强责任心。
单纯小的宫腔积液可不治疗，而对诊断明确的宫腔积脓，则视情况施保守或手术治疗。手术指征：（1）子宫大于孕8周；（2）合并盆腔肿物如卵巢肿瘤；（3）宫颈引流欠充分，可能再复发者；（4）全身情况可耐受手术者。年龄大不是手术禁忌证。手术方式可采用全子宫+双侧附件切除术。值得一提的是，术中需放置经阴道盆腔引流，而术后则应取半卧位+广谱抗生素治疗。
对保守治疗的患者应注意以下几点：（1）引流尽可能充分，引流管留置时间应足够长；（2）引流液应分送细菌培养+药敏试验及病理细胞学检查；（3）实施诊刮可参照超声提示有无子宫内膜增厚及宫腔占位，但需在全身应用广谱抗生素基础上进行，术中慎防子宫穿孔。
3.3 预防 育龄妇女进入老年期后，由于生殖器官萎缩，卵巢分泌雌二醇功能停止，同时免疫功能亦逐渐下降，因此老年妇女易发生妇科病［3］。针对本病发病特点特提出以下预防措施：（1）加强对绝经后女性的卫生宣教工作，勤洗澡，勤换内衣，保持外阴清洁、干燥。（2）适当参加体育锻炼。（3）保持心情舒畅，增强免疫能力。（4）围绝经期内取出宫内节育器，若有不适，及时就医。（5）每年例行常规妇科查体，注意控制自身疾病如糖尿病等。
［参考文献］
1 李亚里，张宏.老年妇科急症诊治.中国实用妇科与产妇杂志，2002，18（12）：706-708.
2 唐军，余丽桥，耿荣.358例绝经后无子宫器质性病变妇女宫腔积液超声分析.中国妇产科临床杂志，2005，6（3）：170-180，199.
3 郑怀美.现代妇产科学.上海：上海医科大学出版社，1998，495.
作者单位： 1 037004 山西大同，大同市第一人民医院妇科
2 北京，解放军总医院妇产科
(编辑：陆 淼)