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1 病例介绍
例1，患者，28岁，因“停经9+个月，无痛性阴道流血伴胎动消失30 min”于2004年12月5日入院。患者孕6+个月时B超提示胎盘低置状态，后复查正常，来院前30 min无痛性阴道流血，色鲜红，量约300 ml，自感胎动消失。入院时B超：胎死宫内，胎盘位于子宫后壁，Ⅲ级。体格检查：BP 105/78 mmHg，心肺（-），子宫增大足月孕，无宫缩，胎心未闻及，胎动无。输液备血，消毒内诊：宫颈管未消，宫口未开，先露头，S-3，羊膜囊未破，未扪及海绵状组织及条索状物。初步诊断：孕2产0，孕38+5周LOA胎死宫内；前置血管破裂？入院第2天行利凡诺羊膜腔引产术，术后1天发动宫缩助娩一足月死胎（宫口开大2 cm，自然破膜脐带脱垂），检查胎盘系帆状胎盘，前置血管破裂口距脐带附着处2 cm，产后3天患者痊愈出院。产后诊断：孕2产1，孕38+5周LOA穿颅助产一死男婴；胎死宫内；脐带帆状附着；前置血管破裂。
例2，患者，23岁，因“停经8+个月，阴道流水8 h，流血4+ h”入院，患者孕期未产检，入院B超提示：双胎妊娠，一胎胎心无，一胎胎心偏慢，胎盘Ⅱ级，位于宫后壁，未见胎盘早剥征象。尿常规：Pro(++)；查体：BP 150/100 mmHg，心肺（-），双下肢浮肿（+）；产检：宫高35 cm，腹围91 cm，ROA/LOA，胎心124/0 次/min，不规则宫缩，无明显板状腹；肛诊：宫颈消，宫口开1 cm，先露头，S-2，胎膜已破，未见羊水。入院诊断：孕3产0，孕35+5周双胎妊娠；重度妊娠高血压综合征；胎死宫内（1胎）；先兆早产；胎盘早剥？双胎输血综合征？入院后急诊剖宫产，助娩一早产活女婴、一早产女死婴，系双羊膜囊单胎盘，检查胎盘一侧脐带正常，一侧脐带帆状附着，前置血管破裂，术后5天患者痊愈出院。
2 讨论
前置血管十分少见，病因不明，其发生率为0.1%~13.6%。脐带附着于胎膜上，脐血管在羊膜与绒毛膜间通过，进入胎盘边缘，称脐带帆状附着。当不受脐带华通胶保护及胎盘组织支持的脐血管横越子宫下段，在胎先露之前跨过子宫颈口时，则成前置血管［1］。前置血管破裂引起的出血往往对胎儿是致命性的，因为这种出血纯粹是胎儿的血液，当失血超过足月胎儿的血容量的20%~25%，即相当于60 ml时，即可发生失血性休克［2］。上2例死婴均皮肤苍白，严重失血。例1患者孕中期曾有胎盘低置状态。曾有报道孕中期胎盘的边缘靠近内口而后胎盘“退缩”，可能出现前置血管。例2系双胎妊娠，双胎中脐带帆状附着率约10%，易伴发前置血管。前置血管一般在胎盘娩出后确诊，但因其对胎儿威胁极大，故产前明确诊断尤为重要。目前经阴道超声伴超声多普勒检查前置血管被证实为诊断前置血管的重要手段，因此，对前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠及妊娠中期胎盘低置状态的高危孕妇，应建议在孕晚期阴道超声检查以增高产前检出率，提前选择剖宫产终止妊娠避免胎死宫内，如胎儿已死亡，则经阴道分娩。
［参考文献］
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999.
2 戴钟英.全国围产医学学习资料汇编，2001.
作者单位： 1 518101 广东深圳，深圳市宝安区计划生育专科医院
2 广东深圳，深圳市宝安区妇幼保健院
（编辑：杨 熠）