前置胎盘的处理

    前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因之一，如处理不当可危及母儿生命。前置胎盘的发病率国外报道为0.5%，国内报道1992年为0.24%～1.57%（第6版妇产科学）。病因尚不清楚，高龄产妇、经产妇、多产妇，吸烟吸毒妇女为高危人群，尤其近年来青少年女性未婚先孕，也成为前置胎盘的潜在因素。前置胎盘可能与以下几个方面有关：（1）子宫内膜病变与损伤，如产褥感染、高产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产等；（2）胎盘面积过大、胎盘发育异常（如副胎盘）；（3）受精卵滋养层发育迟缓等。

    前置胎盘对母儿危害大，处理原则上是抑制宫缩、控制出血、积极止血、纠正贫血、预防感染等。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产、前置胎盘类型等做出决定，正确选择终止妊娠的时间和方法。原则上以产妇安全为主，在产妇安全的前提下，尽量避免胎儿早产，降低围产儿的死亡率。

    1  期待治疗

    应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。还用于＜34周、胎儿体重＜2000 g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况好的孕妇。

    国外资料表明，前置胎盘的孕妇妊娠结局住院与门诊治疗并无明显差异。我国仍强调出血期间住院治疗，绝对卧床休息（左侧卧位），每日间断吸氧2次，每次30 min，提高胎儿血氧供应；血止后方可轻微活动；做好心理护理，使孕妇保持心态平静；适当给予安定镇静；密切观察阴道流血情况；禁止阴道检查、肛查和性生活；如采取阴道B超操作应轻柔，减少出血机会；胎儿监护：胎心率，胎动计数和无应激试验；积极纠正贫血；补充维生素，保持大便通畅，防止便秘。

    在期待治疗中给予抑制宫缩，如硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等。治疗中注意监护心率、血压、呼吸、尿量及膝腱反射等。注意应用硫酸镁时防止镁中毒。如果合并胎儿生长受限，给予促胎儿生长治疗。估计近日终止妊娠者，若胎龄＜34周，应促胎肺成熟，地塞米松10 mg，每天1次肌注，连用3天，情况紧急时可羊膜腔内注入地塞米松10 mg。

    近年有报道利用宫颈环扎术治疗中央性前置胎盘，术后妊娠可达37周。妊娠35周以后，子宫生理性收缩频率增加，故出血频率增加，所以期待至36周以后主动结束妊娠比等待至36周自然发动分娩的围生儿死亡率低。

    2  终止妊娠

    2.1  终止妊娠指征  孕妇反复多量出血甚至休克者，无论胎儿成活与否，为了产妇的安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象或是胎儿电子监护发现胎心异常者。

    2.2  剖宫产  剖宫产可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。剖宫产指征包括：中央性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能经阴道分娩；胎心异常。

    手术前准备要充分：（1）纠正贫血，预防感染，备血，发生产后出血的处理如缩宫剂欣母沛的准备，热盐水等。（2）新生儿抢救准备。（3）手术人员的合理安排。（4）如预计可能出血多行介入栓塞血管治疗术的准备，予股动脉穿刺插管备用，出血多时直接髂动脉或子宫动脉栓塞。中心静脉压监测的准备。（5）向产妇、家属交代病情，理解并配合治疗，避免医疗纠纷的发生。

    子宫切口的选择原则上应避开胎盘，可以参考B超定位。胎儿娩出后立即子宫肌壁注射宫缩剂（如缩宫素20 u），如出血多立即手剥胎盘，按摩子宫，热盐纱填塞压迫止血，欣母沛250 μg宫体注射。观察10 min后取出热盐纱，如胎盘剥离面出血活跃有开放性血窦，用可吸收线“8”字缝扎止血，如仍有渗血，再行热盐纱压迫止血。可行子宫动脉上行支缝扎止血。如收缩乏力可再注射欣母沛。估计短时间内不能有效止血，给予宫腔内填塞纱条后行介入栓塞动脉（拟行栓塞治疗的，尽量不结扎子宫动脉）。纱条24 h后取出。以上处理仍无效，出血达2000 ml并还有出血倾向，可以在抢休克同时，交代病情，家属签字，并向医院相关部门汇报病情，实施子宫切除。

    剖宫产术中如发现子宫下段有局限性怒张血管考虑是否有胎盘植入，应先备好血液和液体，做好母婴抢救准备工作，并向病员及家属交代病情。选择合适切口取出胎儿，检查胎盘是否植入。根据植入多少选择处理方式，如梭行切除，宫腔内填塞纱条后行动脉介入栓塞治疗，子宫切除。术中积极抢救出血和休克，中心静脉压监测，血容量，注意纠正心衰、酸中毒、预防感染等。如病情危机，迅速向上级医院呼救，必要时护送转院。在术后护理中，注意子宫收缩、阴道流血情况。密切注意生命体征。对产妇进行健康教育，宣传避孕常识，避免多次人流或宫腔感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎的发生。

   作者单位： 610061 四川成都，成都市锦江区妇幼保健院

　 (编辑：乔  雨)