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［摘要］ 目的 探讨子宫峡部妊娠的诊断、治疗方法。方法 对我院1998～2006年收治的6例子宫峡部妊娠患者的资料进行回顾性分析。结果 6例患者根据病史及超声检查均诊断明确，2例行子宫切除术；4例甲氨蝶呤（MTX）局部注射后行清宫术。结论 子宫峡部妊娠早期易误诊，凡遇经产妇有刮宫及剖宫产史的患者，因诊断妊娠而行宫腔操作出现难以控制的大出血或有早期流产征象，应想到本症的可能。根据不同病史及超声检查可诊断该病，MTX宫颈局部注射+清宫术是主要的治疗方法。
［关键词］ 子宫峡部妊娠；诊断；治疗
子宫峡部妊娠是指孕卵在子宫组织学内口和解剖学内口之间着床和发育，是罕见而危险的异位妊娠。近年来随着人工流产率和剖宫产率的增高，本症的发生率不断增高。临床对其认识不够，常误诊为宫内妊娠而行人工流产时发生大出血，危及孕妇生命。现将我院8年来收治的子宫峡部妊娠患者共6例，分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料为我院妇产科1998年3月～2006年5月收治的子宫峡部妊娠患者共6例，年龄最大38岁，最小24岁，平均31岁。均有流产史和剖宫产史。所有病例均经B超、手术及病理确诊。
1.2 方法 对所有病例的病史、临床症状和体征、治疗方法及预后进行回顾性分析。
2 结果
6例患者，其中2例临床诊断早孕在外院行人工流产清宫术，导致大出血，因出血量大（>1500 ml)、出血汹涌、难以控制而行子宫全切术。切除标本可见子宫峡部增粗、增大，病理诊断为子宫峡部妊娠。胎盘绒毛植入峡部宫壁剖宫产瘢痕处。
4例患者因停经1～2个月行药物流产或人工流产后出现阴道流血，B超检查子宫下段近宫颈处见不均质团块，内呈蜂窝状改变，肿块内及肿块周边血流异常丰富，呈彩球状。考虑为子宫峡部妊娠入院行保守治疗。将MTX在B超监测下直接注入胎囊附着部位，每次注入MTX 20 mg+生理盐水10 ml，每周注入2～3次，配伍中药生化汤加减方治疗，每周复查B超、血HCG、血尿常规及肝肾功能。4例患者平均注射MTX 120 mg，待HCG下降至正常，B超提示局部无血流或呈点状血流时，在做好子宫切除准备情况下行清宫术，清宫时采用止血药、宫缩剂，加用阴道填塞纱布，阴道内放置米索等综合措施。清宫术后病理证实为变性坏死的蜕膜组织和胎盘绒毛。
3 讨论
3.1 病因 子宫峡部妊娠是指孕卵在组织学内口与解剖学内口着床和发育，孕卵游走过快或发育迟缓而降至峡部着床，子宫内膜炎或人工流产刮宫引起内膜缺如或瘢痕形成影响孕卵着床，亦可引起峡部妊娠。故本病多见于经产妇，有人工流产及剖宫产史者。妊娠晚期子宫峡部可由非孕期的1 cm拉长至10 cm左右，是剖宫产的部位，故子宫峡部妊娠与剖宫产密不可分［1］。由于近年来剖宫产率及流产率的上升，子宫峡部妊娠的发生率也上升。
3.2 子宫峡部妊娠并绒毛植入的机制 生理情况下，在孕卵着床及胎盘形成过程中，大量的滋养细胞弥漫性浸润胎盘床，这时子宫内膜间质转化成富有糖元的蜕膜细胞，一般认为蜕膜形成是为了抑制滋养细胞的进一步浸润。在胎盘植入的病例中，子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在该处着床，间质不能充分蜕膜化，一方面屏障作用消失，不能阻止滋养细胞的浸润，另一方面胚胎绒毛在蜕膜化不良的组织中难以得到良好的血液供应，而发生植入［2］。剖宫产术后的子宫瘢痕处，内膜局部常有缺损，受精卵在此着床时，也不能充分的蜕膜化，因此孕卵在剖宫产术后瘢痕局部子宫内膜缺陷处着床时，极易发生胎盘绒毛植入。文献报道有剖宫产史发生胎盘绒毛植入的风险是无剖宫产史的35倍［3］。如果植入在峡部，由于峡部肌纤维缺乏，加之有手术瘢痕，则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。
3.3 临床特征 妊娠早期阴道流血及刮宫时发生难以控制的大出血是本症的主要临床表现。由于子宫峡部肌层较宫体薄弱，内膜发育不良，孕卵着床后胎盘绒毛植入肌层，此处宫腔又狭窄，不利于孕卵发育，所以常于妊娠早期出现不规则阴道流血，多数峡部妊娠终止早期妊娠，有些至中期，很少至晚期，人工流产时胚胎无法完全剥离，断裂的血管因肌层收缩差而不能完全关闭发生大出血，故宫腔操作是诱发大出血的主要原因，所以如有不规则阴道流血，疑为子宫峡部妊娠应做B超检查，明确诊断，避免在未确认时行清宫术以致大出血，造成严重后果。
3.4 诊断 本症早期与早孕及早期流产的临床表现相似，无特殊体征，早期诊断有一定的难度，易误诊为先兆流产或不全流产行清宫术，因此凡遇经产妇有刮宫及剖宫产史的患者，因诊断妊娠而行宫腔操作出现难以控制的大出血或有早期流产征象，应想到本症的可能。
3.5 B超诊断的价值 通过超声检查可大大提高子宫峡部妊娠的术前诊断率，避免盲目刮宫造成大出血而切除子宫的危险。子宫峡部妊娠的超声显像特点参照吴钟瑜子宫峡部妊娠的超声诊断标准及谌立军等［4］的报道峡部妊娠的声像图特点如下：（1）子宫外形两端小，中央膨大，呈梭形。（2）宫腔内无妊娠囊，子宫峡部明显膨大，其内可见妊娠囊，囊内有胚芽及胎心搏动。（3）子宫峡部膨隆内结构紊乱，中间有光团、光点及暗区，但以实性为主，上方可见增大或正常大小的宫体及宫腔，下方可见部分宫颈及宫颈管内口开大。（4）峡部膨隆内彩色多普勒血流显像（CDFI）血流信号非常丰富，呈彩球状。
3.6 治疗 子宫峡部妊娠是罕见而危险的，以往多以子宫切除作为主要的治疗手段，近年来随着诊疗技术的提高，对峡部妊娠的治疗已逐渐过渡为保守治疗。目前根据孕周、妊娠着床部位、阴道出血量、生命体征、超声下子宫峡部血流状态和血HCG测定值，可选择下列治疗方法。
3.6.1 清宫术 早期诊断是预防大出血、子宫切除的关键。如诊断为峡部妊娠且出血不多，先用MTX 20 mg+生理盐水10 ml局部注射，1～3天1次，治疗3～5次；如包块较大，静脉点滴5-FU、更生霉素7～10天，待包块缩小或胚胎死亡后再行清宫术。清宫须先做好子宫切除准备及在有输血条件下进行，刮宫前先用止血药和缩宫素预防出血，刮宫后局部用明胶海绵—凝血酶塞入颈管内，如仍有出血，塞入纱布条压迫止血。
3.6.2 子宫峡部切开取胎 孕周较大，不能经清宫处理时，峡部切开取胎是保全子宫的好办法，可先结扎双侧髂内动脉，再切开峡部取胎。
3.6.3 子宫切除术 在大出血无法控制的情况下，急症切除子宫是抢救患者生命的有效措施。现有报道认为子宫动脉栓塞术安全、快捷，不仅可以清楚显示出血的血管，准确进行栓塞，并可保留子宫，可作为首选的治疗方法［5］。
［参考文献］
1 张琴芳，杨梅丽，上官雪梅.子宫峡部妊娠保守治疗8例临床分析.中华妇产科杂志，2003，38:431-432.
2 杨越波，李小毛，史众杰，等.子宫峡部妊娠误诊2例并文献复习.中山大学学报，2004，25(38):140-142.
3 Rashbaum WK，Gates EJ，Jones J，et al.Placenta accreta encountered during dilation and evacuation in the second trimester.Obstet Gynecol，1995，85:701-703.
4 谌立军，蒋晓光，田艾军.子宫峡部妊娠的超声诊断.湖南医学，2001，18(1):71-72.
5 靳海英，金征宇.急诊子宫动脉栓塞术治疗产科大出血，附12例报告.中华放射学杂志，2001，35:114-115.
作者单位： 425000 湖南永州，永州市人民医院妇产科
(编辑：田 雨)