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宫颈妊娠是胎盘种植罕见而且危险的异位妊娠，临床中比较少见。但近年来，随着人工流产及剖宫产率上升，发病有上升趋势，且常被误诊。笔者在2001～2004年共接诊4例宫颈妊娠，临床表现及处理方法各不相同，现报告分析如下。
1 临床资料
例1，患者，28岁，停经54天，阴道不规则出血半个月，B超发现恶性葡萄胎收入院。患者LMP:2000年12月16日，于2001年1月16日阴道少量流血，1天即净，自以为月经，未在意。停经54天无诱因阴道出血，量少，至今15天不净。停经后有择食、食欲不振，无恶心、呕吐。2天前阴道出血增多，多于经量，暗红色，伴小血块，无肉样物及水泡状物排出，有下腹痛，今日急来我院就诊。查尿HCG（+），B超提示侵蚀性葡萄胎，门诊以恶性葡萄胎收入院。G2A1P1，1997年人流1次，1999年剖宫产存活1女。入院查体：T 36.7 ℃，P 88次/min，R 18次/min，BP 90/65 mmHg，神志清，心肺未闻及异常。腹部可见长约8 cm横切口皮肤瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-）。妇检：外阴婚型，阴道畅，见暗红色积血流出，宫颈光滑，有小血块嵌顿，无摇举痛，宫体儿头大，下段前壁可及一鸡蛋大小突起，附件未及异常。入院诊断：阴道出血待查，（1）葡萄胎？（2）侵蚀性葡萄胎入院次日在B超监视下行清宫术，吸出陈旧性加新鲜血液约1000 ml，于子宫下段刮出组织约10 g，未见水泡状组织，术中阴道出血多，B超见宫腔内积血吸净后立即又出现积血，才意识到峡部妊娠可能。给予缩宫素，麦角新碱促子宫收缩，并阴道填塞纱布，出血好转，B超监视宫腔无积血，输血800 ml。24 h后取出阴道纱布，无明显活动性出血。于清宫术后的第3天行MTX 25 mg，im，qd×5天。停化疗5天突然阴道大出血，即备血1200 ml，在手术室连续硬膜外麻醉完善后输血同时再次清宫，清出机化组织及血块约100 g，出血约1000 ml。手术较困难，术中B超示子宫下段峡部有3 cm左右大小突出物，刮匙未能到达该部位，术中征求患者意见，强烈要求保留子宫。向其交代清楚，再次大出血随时有切除子宫可能。于清宫术后给服米索前列醇及抗炎对症治疗，于第2次清宫术后5天B超复查仍示子宫下段见5.1 cm×5.1 cm×5.3 cm大小强回声不均区，形状不规则，后方见1.0 cm尚正常宫壁，该处宫腔线显示不清，诊断为子宫下段妊娠组织残留伴胎盘植入。于次日再次化疗，第二次化疗后血β-HCG渐下降，无阴道出血。随诊观察3个月后子宫恢复正常，月经复潮。
例2，患者，33岁，农民。因停经2+个月，阴道不规则出血10天，于2002年4月3日以宫颈妊娠收入院。查尿HCG（±），血β-HCG略高。入院查体生命体征正常。妇检：子宫前位，男拳大，下段后壁可及一鸭蛋大突起，硬，无压痛。入院后完善检查，在连硬外麻完善后剖腹探查：宫体蓝染，子宫质硬，峡部无异常，宫颈明显增粗呈桶状，后壁薄。取膀胱截石位，台下清宫见大量涌血，立即钳夹子宫动脉，行子宫全切术。术后剖视子宫，见宫颈内有大小约5 cm×6 cm暗褐色血块，将宫颈撑大，妊娠组织与前壁及左侧壁粘连。病检报告：宫颈后壁妊娠。
例3，患者，28岁，停经50天、不规则阴道出血10天，查尿HCG阳性，在当地卫生院行清宫术，术中大出血于2003年4月21日6 pm急诊转入我院。入院诊断：宫颈妊娠？患者孕3剖1，人流1次，3年前行剖宫产术。入院查体：T 36.5 ℃，P 94次/min，BP 85/55 mmHg。神志清，心肺未闻及异常，腹平软，肝脾未及。妇检：外阴婚型，阴道畅，宫颈光滑，着色，膨大，软，宫体稍大，双附件未及异常。因见宫口活动性出血，予纱布5块填塞于阴道内。患者入院后行止血、对症支持治疗。仍持续性阴道出血，当夜输同型血1200 ml。次日B超检查提示宫颈妊娠，因患者强烈要求保留子宫，与外院介入科联系后行双侧子宫动脉栓塞术。控制出血后再行MTX保守治疗。观察血β-HCG渐下降后行清宫术，术中出血不多，术后无出血，出院。随诊观察血β-HCG渐降正常，B超复查宫颈恢复正常。
例4，患者，35岁，因停经2个月，阴道不规则出血1个月，加重2天，于2004年9月29日经门诊以宫颈妊娠收入院。患者平常月经规则。LMP：2004年7月31日，停经35天开始阴道出血，量少，色暗红，1周后自行干净，自认为月经来潮。于停经47天无诱因再次阴道出血，量多，色鲜红，伴暗红色凝血块，到我院就诊，B超示不全流产，建议行清宫术，患者拒绝。仅行抗炎、对症治疗后出血好转。于停经58天突然第3次阴道出血，量多，伴大凝血块，约10 min自行好转，感四肢乏力，无恶心，呕吐，无头晕及心慌，无下腹胀痛。次日来我院就诊，B超示宫颈妊娠、胎儿存活。病程中，患者精神、饮食欠佳，睡眠一般，小便正常，大便3天未解，体力稍下降，体重无明显减轻。既往有左侧胫腓骨外伤骨折史20年，孕2剖1，存活1女孩。于1996年行剖宫产手术，上环避孕7年，去年底行取环术，查体：T 37.5℃，P 94次/min，R 22次/min，BP 120/80 mmHg神清，精神一般，面色尚好。心肺（-），腹平软，下腹正中见一纵形剖宫产皮肤瘢痕。双下肢无水肿。妇检:外阴婚型，阴道畅，少许暗红色积血，宫颈光滑，膨大，着色，外口稍扩张，质极软，宫体平位，大小正常，双附件未及异常。实验室检查:血常规Hb 100g/L、RBC 3.76×1012/L、WBC 5.9×109/L、N 0.708、L 0.246、PLT 218×109/L，尿常规BLD（±）、尿胆原（±），余无异常，肝肾功能、电解质、PT、APTT及ECG均正常范围，血β-HCG 89374 mIU /ml。入院后行抗炎，对症治疗，因患者要求保守治疗，故行MTX 25 mg，肌注qd×5天，停药后复查B超示宫颈妊娠、胎儿死亡、妊娠囊未见缩小，复查血β-HCG 64740 mIU/ml，肝功能异常，ALT 85 u/L，AST 50 u/L稍升高，行护肝，降酶治疗5天后恢复正常。于停化疗后第8天在手术室连续硬膜外麻醉完善后B超监视下行清宫术，术前米索前列醇0.4 mg置直肠内，术中探针进入后即大出血，7号吸管吸宫，出血凶，感觉宫颈如空洞，B超提示基本干净后停止操作。仍持续出血，予事先消毒好的绷带一卷拉成长条状填塞宫颈，且于阴道内填塞大纱布加压，并使用缩宫素和米索前列醇，观察15 min，未见阴道纱布血染，B超示宫腔无积血，术毕。清理吸出组织及凝血块约50 g，术中出血约600 ml，输同型浓缩红细胞2 u，继行抗炎对症治疗。24 h后取阴道内纱布及宫颈内纱条，未见活动性出血。清宫术后复查血β-HCG 5163 mIU/ml。因B超复查示宫颈妊娠清宫后组织残留于停化疗后第10天行第二次清宫，术前探宫深11 cm，其中宫颈深8 cm，术中吸刮出陈旧性积血约30 g及少许组织约5 g，感觉四周均粗糙，术中、术后出血少。出院后随访未见异常，月经于2个月后复潮。
2 讨论
2.1 宫颈妊娠的发病原因 3例有剖宫史，例1剖宫产术后1年，例3剖宫产术后4年，例4剖宫产后8年，上环7年，取环半年妊娠，上述4例患者，例2无剖宫产史，有2次人流史，与文献报道的宫颈妊娠发病与人流、刮宫及宫内节育器所导致的子宫内膜炎或瘢痕有关相一致［1］。
2.2 宫颈妊娠的诊断和鉴别诊断 参考《铁林迪妇科手术学》上的临床诊断5项标准和Rubin病理学诊断3项［2］：（1）闭经一段时间后子宫出血不伴有痉挛性疼痛；（2）宫颈软且增大，等于或大于宫体（葫芦形子宫）；（3）孕产物完全局限和紧密附着在宫颈内，宫腔空虚；（4）宫颈内口关闭；（5）宫颈外口部分扩张。
Rubin病理学诊断标准3项：（1）胎盘附着面必须有宫颈腺体；（2）附着于宫颈的胎盘必须位于子宫血管入口下或子宫前后表面腹膜反折下；（3）宫体部没有胎儿成分。
随着B超的普及，宫颈妊娠的早期诊断率提高，B超可清楚地看到宫腔内空虚，妊娠囊位于颈管内，但有时也易误诊为不全流产或难免流产。卞美璐［3］报道的宫颈妊娠的B超图像特点：（1）子宫正常大小或轻度增大，宫内无妊娠囊显示，妊娠囊位于以子宫动脉交叉为标记的宫颈内口下；（2）宫颈膨大，整个子宫呈葫芦状，宫颈内口关闭，在宫颈纵切或横切图上可见妊娠囊或紊乱回声团块；（3）膀胱位置上移。
分析上述4例患者，其中例1、例3、例4均误诊，与我院非妇产科专业人员做B超有关。例1误诊为侵蚀性葡萄胎。该病例较特殊，宫颈妊娠的诊断标准为内口关闭，该患者剖宫产术后一年余，为峡部瘢痕处妊娠。反复出血，一部分经阴道流出，一部分经内口倒流入宫腔，造成宫腔积血，B超误诊为侵蚀性葡萄胎，清宫术中出血不止才发现。例3误诊为难免流产，清宫术中大出血转入我院才发现；例4停经47天B超检查示不全流产，停经59天再次B超检查才发现颈管内妊娠、胚胎存活，加大了处理的难度。现在随着剖宫产率上升及计划生育手术的广泛开展，如人流、刮宫、上环等，宫颈妊娠发病率上升，临床工作中要提高警惕，对停经后出血的患者，思路要开阔，多想几种可能性，提高诊断的准确率。
2.3 治疗 以前，宫颈妊娠的治疗，常需行经腹子宫切除术。现在，由于β-HCG检测和B超的广泛应用，再者医生的警惕性提高，提高了宫颈妊娠的早期诊断和早期治疗，大大减少了子宫切除的结局。我院4例患者仅1例患者因无再生育要求，且经济困难，不愿承担保守治疗的费用和风险，行子宫全切术，其余3例均保守治疗而痊愈。
2.3.1 MTX治疗后清宫术 MTX 0.4 mg/（kg·d），肌注，qd×5天。简单方便易行，疗效好，副作用少。仅例4出现肝功能异常，经护肝治疗后恢复，一个疗程胚胎即死亡，观察β-HCG下降快，再行清宫术。据卞美璐［3］报道，药物治疗的适应证：（1）妊娠＜12周，阴道出血少，年轻或有生育要求。（2）妊娠＜8周，不论是否要求生育，均可局部注射。（3）妊娠8～12周，胎盘可植入宫颈肌壁间，可先药物治疗，再刮宫。因药物治疗后，胚胎死亡，绒毛或胎盘变性，血窦梗死，刮宫时一般出血不多。建议：药物治疗过程中或治疗后，如无活动性出血，可不予刮宫，耐心等待，尽量让孕产物自然排出。宫颈内孕产物可于治疗后9周完全消失。但切记保守治疗要备血，严密观察。实际工作中，因为患者不可能长期住院，操作起来有一定困难。如例4住院期间在化疗第3天出血1次，后来无阴道出血，按理说可不清宫，耐心等待到9周后。但患者缺乏耐心，只得配血情况下在手术室B超监视下清宫，术中出血多。例1停化疗5天突然阴道大出血，即配血在手术室行清宫术，术后追加一疗程化疗后逐渐好转。
2.3.2 子宫动脉栓塞术+MTX化疗+清宫术 子宫动脉栓塞术能有效控制出血，为MTX保守治疗赢得时间，且栓塞后刮宫，出血量明显减少，不需输血。但基层医院往往缺乏此技术，不能普及。
2.3.3 其他 有报道经阴道超声直接注射氯化钾至妊娠囊保守治疗成功6例或MTX 50 mg羊膜囊中注射治疗成功［2］。还有报道行宫颈环扎术，腹腔镜下子宫动脉结扎术等保守治疗成功的，对于难治性的病例，可以尝试。
［参考文献］
1 何向群，赵素芳，子宫颈妊娠药物流产的大出血宫颈环扎一例.中华妇产科杂志，2004，39（8）：518.
2 杨来春，段涛，朱关珍主译.铁林迪妇科手术学.济南：山东科学技术出版社，2003，491.
3 卞美璐.子宫颈妊娠的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）：398-399.
作者单位： 432500 湖北云梦，云梦县中医院妇产科
（编辑：陆 华）