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［摘要］ 目的 探讨1型糖尿病妇女妊娠和妊娠期糖尿病（GMD）患者血糖、血压、糖化血红蛋白、蛋白尿的控制与妊娠结局的关系。方法 对36例1型糖尿病妊娠妇女和230例经糖尿病筛查确诊的GMD患者临床资料进行回顾性分析，比较1型糖尿病妊娠妇女经饮食加胰岛素治疗无肾脏、视网膜病变（Ⅰ组27例），1型糖尿病妊娠妇女经饮食加胰岛素治疗仍有肾脏、视网膜病变（Ⅱ组9例），妊娠期糖尿病患者单纯饮食运动治疗（Ⅲ组142例）、饮食加胰岛素治疗（Ⅳ组67例）和未系统治疗（Ⅴ组21例）组患者血糖、血压、糖化血红蛋白、蛋白尿的水平，妊娠的并发症、结局、围生儿死亡率、新生儿患病率。结果 Ⅱ、Ⅴ组孕妇并发症、早产率、剖宫产率、围生儿死亡率、新生儿患病率明显高于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ组，Ⅱ、Ⅳ组间差异无显著性，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ组间差异无显著性。结论 1型糖尿病妊娠妇女和妊娠期糖尿病患者，只要能有效控制血糖，无肾脏、视网膜等器质性病变，能明显改善妊娠结局。
［关键词］ 1型糖尿病；妊娠期糖尿病；妊娠结局
Analysis of the relationship between type 1 diabetes mellitus，gestational diabetes mellitus and pregnancy outcome
ZHONG Xiangzhen.Taiping Peoples Hospital Dongguan,Guangdong 523900,China
［Abstract］ Objective To study the level of serum glucose，HbA1c，blood pressure，and glycosylhemoglobin in pregnant patient with type 1 diabetes mellitus and gestational diabetes mellitus on the pregnancy outcome.Methods 36 cases of type 1 diabetes mellitus and 230 cases of gestational diabetes mellitus were divided into fivee groups.Group Ⅰ is 27 cases type 1 diabetes mellitus with；Group Ⅱ is 9 cases type 1 diabetes mellitus with；Group Ⅲ is 142 cases of gestational diabetes mellitus acceptting treatment；Group Ⅳ is 67 cases of gestational diabetes mellitus acceptting insuline treatment；Group V is 21cases of un-treatment gestational diabetes mellitus.The level of serum glucose，HbA1c，blood pressure，and globinurine were detected and analysis.Results The ratio of pregnancy complications，caesrean section，preterm delivery，morbidity of neonates and perinatal mortality were significant higher in the group Ⅰ and V than in the group Ⅱ，Ⅲ and Ⅳ.There were no difference between group Ⅱ，Ⅲ and Ⅳ.Seam to the group Ⅰ and Ⅴ.Conclusion Reasonable treatment of GMD can improve the pregnancy outcome.
［Key words］ type 1 diabetes mellitus；gestational diabetes mellitus；pregnancy outcome
糖尿病在孕期严重威胁母体和胎儿健康，孕妇免疫力低下，7%～18％可出现泌尿系感染，如无症状或菌尿未及时治疗，30%～45％可发展成肾盂肾炎。10%～25％的糖尿病孕妇会发生先兆子痫，是正常孕妇的5倍，巨大儿的比率也远高于正常孕妇，妊娠高血压、先兆子痫发病率更是远远高于正常孕妇。而且分娩后依然具有深远影响［1，2］。胎儿娩出后可出现新生儿低血糖、高胆红素血症、低钙血症、红细胞增多症，还可发生青少年肥胖，胎儿成年后糖尿病、高血压、高血脂发病率亦高于正常组。而糖尿病患者妊娠后，随着育龄的增加，对胰岛素具有拮抗作用的雌激素、孕激素、胎盘泌乳素、肾上腺皮质激素分泌随之增多，而胎盘分泌的胰岛素酶又加快了胰岛素的降解，使患者血糖和肾小球滤过率进一步升高，而肾小管回吸收减少，同时各种产科并发症也加重糖尿病病变，形成恶性循环［3］。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是糖尿病的一种独立特殊类型，特指在妊娠期间发生或首次发现不同程度的OGTT异常，不包括妊娠前OGTT异常合并妊娠者［4］。近年来随着国内生活水平的改善及孕妇饮食结构改变，其发病率呈上升趋势。GDM和糖尿病孕妇的妊娠及其结局越来越受到关注。如何控制糖尿病患者妊娠期疾病的发展，以及早期发现GDM并给予适当的治疗，正成为减少围生期母婴并发症，提高产科质量的重要措施之一。
我院自2000年1月起开始常规进行GDM筛查，截至2005年4月，共收治36例1型糖尿病孕妇，确诊230例GDM，经饮食控制和适当治疗控制血糖水平，大多数取得了良好的妊娠结局，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2005年4月在我院门诊产前检查的孕妇共9884例，平均年龄25.7岁。36例孕妇在内分泌科确诊为1型糖尿病，病史5～9年，平均年龄27.3岁，妊娠前经饮食加胰岛素治疗无肾脏、视网膜病变（Ⅰ组27例），妊娠前经饮食加胰岛素治疗仍有肾脏、视网膜病变（Ⅱ组9例）。接诊孕妇常规于妊娠24～28周行葡萄糖激发试验（GCT）进行GDM筛查；有GDM高危因素，如高龄产妇、肥胖患者、羊水过多或过少，有糖尿病家族史，有不明原因流产、畸胎或巨大儿等，于第1次产前检查即行GCT筛查，如筛查结果为阴性者，24周后再复查；另有165例因就诊时间较晚，于妊娠28周以后进行筛查。筛查阳性者共6815例，筛出率为13.8%（942/6815），共确诊GDM 230例，发生率为3.37%，平均发病年龄为28.41岁。230例中单纯饮食指导血糖控制理想者142例（Ⅲ组），饮食指导加用胰岛素治疗血糖控制理想者67例（Ⅳ组），未接受系统治疗者（包括未系统治疗者及确诊时间已晚的患者）21例（Ⅴ组）。见表1。 表1 孕妇基本资料 （略）
1.2 筛查方法及诊断标准 妊娠24周后随机口服葡萄糖液50 g，1 h后查静脉血糖≥7.8 mmol/L为阳性。阳性者做糖耐量试验（OGTT），口服75 g葡萄糖耐量试验中，空腹及服糖后1、2、3 h的4次血浆葡萄糖值有2次达到或超过5.6 mmol/L、10.5 mmol/L、9.2 mmol/L、8.1 mmol/L［5］，或两次空腹血糖≥5.8 mmol/L或任何时候血糖≥11.1 mmol/L者，即可诊断为GMD。
1.3 治疗方法及疗效评定
1.3.1 单纯饮食运动治疗 妊娠合并糖尿病最主要和最佳治疗方法为饮食管理。饮食治疗的总原则是既能满足母亲和胎儿的生理需要，又适当限制碳水化合物含量，防止餐后高血糖，避免饥饿性低血糖和酮症酸中毒。需根据孕妇标准体重、孕周及孕妇血糖情况计算总热量。1994年美国大学妇产科（ACCG）技术学报倡导，在孕中期及晚期，孕妇体重每周以线性速度350～400 g增长，最高体重增加10～12 kg；为宜。如怀孕前，孕妇为低体重，总热量每日167 kJ/kg；为正常体重，总热量每日126 kJ/kg；为高体重，总热量每日100 kJ/kg，其中碳水化合物占50%～55%，蛋白质占20%～25%（每日最少75 g），脂肪占20%～25%（饱和脂肪酸<3％）。实行少食多餐，即每天早餐、午餐、晚餐及睡前热量摄入分别为10%、30%、30%、10%，在四餐之间各加1小餐，分别为5%、10%、5%，每周复查空腹、三餐后2 h血糖，控制理想的标准是空腹血糖在4.44～6.66 mmol/L，餐后1 h血糖<8.33 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L［6］。运动可促进葡萄糖进入肌肉和脂肪组织，增加组织胰岛素敏感性，也可增加肌肉中毛细血管密度和细胞内糖的新陈代谢，从而降低血糖。但需注意孕妇和胎儿的安全，以母亲的血压、心率和胎心率、宫缩情况了解母胎情况。餐后血糖在正常水平，可预防巨大儿及巨大儿带来的母婴并发症。如饮食控制1～2周后，血糖仍高于正常，应及时加用胰岛素治疗。
1.3.2 饮食控制加胰岛素治疗 妊娠期间不宜口服降糖药，而应选用胰岛素治疗，调整血糖接近正常，尿糖（-）或（＋）。正常妇女每天胰岛素分泌量为24 u，妊娠期间应给予20～40 u/d，首剂多给予10 u皮下注射。一般多采用普通胰岛素三餐前皮下注射，根据血糖水平从小剂量开始，逐渐增加，每次调整幅度以增减2～4 u为宜，直至血糖得到理想控制［7］。
1.4 监测方法
1.4.1 血糖的监测 饮食控制3天后复查空腹、三餐后2 h及晚10时血糖，若控制理想，可改为每周复查，直至分娩。需要胰岛素治疗者，最初每日均需监测以上5个时段血糖，根据血糖调整胰岛素用量，达到理想控制后改每5～7天复查血糖值，随着孕周的增加，胰岛素用量渐增加。
1.4.2 胎盘功能及胎儿宫内情况监测 孕32周后嘱孕妇每日数胎动3次，每次1 h。每周复查NST，每周复查Ｂ超，了解胎儿宫内发育情况。每周复查血E3，了解胎盘功能等。
1.4.3 胎儿成熟度监测 血糖控制不佳者于孕37周左右或有其他并发症如妊高征、胎儿宫内窘迫者需提早终止妊娠。终止妊娠前行羊膜腔穿刺、羊水震荡试验，了解胎肺成熟度，未成熟者，孕妇肌注地塞米松10 mg/d，连续3天促胎肺成熟。
1.5 终止妊娠时机及方式 母体血糖控制良好，无血管病变及妊高征，胎儿生长正常，可顺其自然临产，但力求不超过40孕周。若母体血糖控制不佳，或胎盘功能低下、胎儿宫内窘迫或有其他并发症者，在胎肺成熟后尽早终止妊娠。估计胎儿体重>4 kg或有一般剖宫产指征者应施行剖宫产，无剖宫产指征者试行引产，但试产时间不宜过长。
1.6 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 孕妇并发症的发生率及剖宫产率 3组中各种并发症的发生率及剖宫产率见表2，Ⅴ组并发妊高征、羊水过多、产后大出血、产褥感染远高于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ组（P<0.001），与Ⅱ组间差异有显著性（P<0.05）。一般认为GDM孕妇36周前早产儿死亡率较高，孕38周后胎儿宫内死亡率增加，近年来GDM患者基本接受剖宫产，故各组间剖宫产率差异无显著性。表2 各组孕妇并发症的发生率及剖宫产率的比较
2.2 围生儿并发症 各组围生儿并发症见表3。Ⅴ组巨大儿、早产儿、新生儿畸形、新生儿窒息比率远高于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ组（P<0.001），与Ⅱ组间差异也有显著性（P<0.05）。表3 各组围生儿并发症比较
3 讨论
糖尿病妊娠和GDM的孕妇，由于血糖升高，高危妊娠的发生率很高。孕妇流产率高，妊娠高血压、子痫、感染（尤其泌尿系感染）、酮症酸中毒、水电解质紊乱也明显高于正常孕妇。孕妇血糖升高，羊水中葡萄糖含量也相应升高，高渗状态使羊水过多（13%～36％），易早产。母体高血糖通过胎盘引起胎儿高血糖，促使胎儿蛋白质合成，使脂肪及糖原在胎儿各组织中沉积过多，导致巨大儿（25%～40％），巨大儿易难产、产伤和新生儿窒息［8，9］。
近年来，随着对妊娠期糖代谢对母婴预后不良影响的认识，GDM的筛查越来越普遍，GDM的发病率也越来越高。年龄与GDM发生率呈正相关，高龄初产是GDM的高危因素，本试验结果提示35岁以上的高龄孕妇GDM发病率是25岁以下产妇的5.5倍。无论糖尿病合并妊娠，还是GDM其基础治疗都是饮食控制加适当锻炼，大部分GDM孕妇都能良好控制血糖，但经严格饮食控制空腹血糖仍≥5.6 mmol/L或餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L应加胰岛素治疗。孕期监测，除积极监测血糖水平，还应严格监测胎儿宫内情况、胎盘功能及胎肺成熟度。未经正规治疗的孕妇（Ⅴ组），巨大儿发生率达42.9％，剖宫产率高达100％。本研究表明，230例经糖尿病筛查而发现并确诊的GDM患者，通过饮食控制（Ⅲ组）或饮食控制加胰岛素治疗（Ⅳ组）能达到血糖控制理想者，都取得良好的妊娠结局。无系统治疗组（Ⅴ组），孕产妇并发症、巨大儿、早产儿、新生儿病率较血糖控制良好组显著增高。糖尿病对母亲的影响主要是并发血管病变，Ⅴ组高血压和先兆子痫的发生率远高于其他组。因此，将血糖控制在理想范围和严格孕期监测是预防GDM患者各种并发症，提高新生儿存活率及减少新生儿病率的关键所在。
［参考文献］
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作者单位： 523900 广东东莞，东莞市太平人民医院妇产科）
（编辑：杨 熠）