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子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见病，其症状及体征与病变的严重程度不成正比，子宫内膜异位症所引起的慢性盆腔痛及不育严重影响妇女的健康和生活质量。随着对子宫内膜异位症研究的深入，广大临床医师越来越重视对子宫内膜异位症的诊断及治疗。本文回顾分析了1997年1月～2006年8月间94例子宫内膜异位症病例，所有病例均经手术证实为子宫内膜异位症，分为1997年1月～2001年8月组（A组），2001年9月～2006年8月组（B组）两组。以探讨子宫内膜异位症发病特点及诊疗模式的转变，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文的研究对象选自1997年1月至2006年8月在潞河医院住院手术的患者。所有病例分为两组，即1997年1月～2001年8月间（A组）40例，2001年9月～2006年8月间（B组）54例。两组病例共94例，年龄最大51岁，最小22岁。92例为育龄期妇女，已产妇80例，2例为绝经期妇女（均为B组，1例为子宫脱垂，孕11产10行阴式子宫切除术后病理发现宫颈子宫内膜异位症。另1例为子宫腺肌病，子宫增大如孕11周大，术中发现合并盆腔子宫内膜异位症。2例患者均较肥胖）。无月经初潮前患者。两组比较，年龄、孕产次无明显差异。
1.2 诊断及治疗方法 入选标准:（1）所有病例均经手术治疗；（2）术后经病理证实为子宫内膜异位症。
1.2.1 辅助检查 A组中CA125检查者5例，4例值偏高，1例正常。行B超检查者36例，报告为囊性肿物者13例，非纯囊性占位10例，实质性占位3例。B组中行CA125检查者21例，12例值偏高，９例正常。行B超检查者30例，报告为囊性肿物者14例，非纯囊性占位11例，实性占位2例，未发现附件包块者3例。
1.2.2 就诊原因 A组中腹痛24例（60%），腹部包块15例（38%），其他原因：外阴包块1例（3%）。B组中腹痛23例（43%），腹部包块21例（39%），其他原因：子宫脱垂2例（4%），腹壁肿物5例（9.2%），肛周肿物1例（2%），阴道出血1例（2%），子宫肌瘤合并内异症1例（2%）。合并痛经：A组中19例（47%），B组中20例（37%）。
1.2.3 诊断 术前确诊A组中26例（65%），B组中44例（81%）。误诊：A组中11例（27%），其中误诊为卵巢囊肿8例，宫外孕1例，卵巢囊肿蒂扭转2例。B组中5例（9%），其中误诊为卵巢囊肿蒂扭转2例，陈旧性宫外孕1例，脐疝1例，肛周脓肿1例，其他: A组中子宫肌瘤合并内异症3例（8%），B组中其他疾病合并内异症5例（9%），其中子宫肌瘤1例，子宫脱垂2例，阑尾炎阑尾内异症1例，子宫腺肌病合并盆腔内异症1例。
1.3 治疗及结果 A组40例患者均经开腹手术，术前诊断26例，误诊11例。子宫肌瘤合并内异症3例。B组54例患者中术前诊断44例，误诊5例，另有5例为其他疾病术后病理证实合并子宫内膜异位症，54例中开腹治疗38例，腹腔镜治疗10例。见表1。表1 两组患者各手术方法比较
2 讨论
2.1 诊断及鉴别诊断 子宫内膜异位症发病机制尚未完全明了，目前以经血逆流种植，体腔上皮化生以及诱导学说为指导。“在位内膜决定论”是一个较新的学说，即指异位子宫内膜能否种植取决于在位内膜本身的生物学特性，甚至基因差异。经过大量实验包括对在位内膜的生物学特性即基因蛋白组学的研究发现子宫内膜异位症主要差异在于在位内膜，其他因素包括免疫因素等都是辅助因素［1］。子宫内膜异位症临床病理类型分为4型：腹膜型，卵巢型，阴道直肠隔型，其他部位型。卵巢型表现为腹部包块伴或不伴腹痛。随着人们健康意识的增加，越来越多的妇女无明显症状，仅以体检发现腹部包块就诊，本文A组38%，B组39%，此时若对子宫内膜异位症认识不足，又无仔细查体，往往误诊为单纯卵巢囊肿，A组中8例，B组中0例。两组比较，可以明显看出误诊为单纯卵巢囊肿明显减少，这与近年来临床医师对子宫内膜异位症的认识加强有关。当有盆腔肿物就诊患者，除双合诊外，应行三合诊，大部分卵巢巧克力囊肿多合并骶韧带及子宫后壁触痛结节，且卵巢巧克力囊肿多位于子宫后方，与周围组织粘连固定。卵巢型个别表现为突发下腹痛，不规则下腹痛可伴有发热，为子宫内膜异位症囊肿因月经周期反复出血囊壁变得薄厚不均，当囊内压力增大时（如月经或经前期）囊液自囊壁薄弱处流出，出现腹痛，囊壁破裂后，囊内压力减小，破口自行修复，腹腔液吸收症状缓解表现为一过性腹痛，囊液吸收可引起发热，但随囊液流出的异位内膜细胞进一步扩散种植，粘连加重，囊肿可因张力扩大再次破裂，若破口较大，则腹痛明显，常伴有恶心呕吐、中度发热、肌紧张，类似宫外孕或卵巢囊肿蒂扭转的表现，临床上易发生误诊。A组有3例，B组中3例误诊与此有关，与个别医生对子宫内膜异位症认识不足，病史询问不仔细有关。腹膜型及阴道直肠隔型主要表现为慢性盆腔痛及性交痛，其疼痛与盆腹腔粘连及深部浸润有关，多伴有痛经，妇科检查于后穹隆可触及触痛结节，若加强认识，多不易误诊。但须与慢性盆腔炎鉴别。可借助CA125及B超检查。有资料表明，高倍比稀释（1∶100）腹腔液敏感度明显高于血清CA125［2］。内异症是一种雌激素依赖性疾病，在绝经后妇女中罕见，因此绝经后妇女子宫内膜异位症极易误诊。本为2例绝经后子宫内膜异位症术前均未考虑到。育龄妇女的卵巢是雌激素合成的主要场所，绝经后卵巢失去功能，雌激素主要在脂肪和皮肤等卵巢外组织中合成。有文献报道的绝经后内异症患者为肥胖者肾上腺产生的雄烯酮在外周脂肪组织中转化为雌酮，脂肪组织越多转化为雌激素的雄烯二酮就越多，导致肥胖者的雌激素水平较高。性腺外雌激素的生成可能是绝经后内异症发生的原因。此外绝经后的内异症或因由于大多数病例合并各种各样的其他妇科疾患致使术前诊断内异症比较困难，当绝经后患者出现盆腔疼痛和盆腔包块以及因其他妇科疾患行手术时应该想到内异症的可能，术中仔细检查双侧卵巢，绝经后内异症的CA125水平并不高不能作为一个诊断指标，总之绝经后内异症的发生并非十分少见，临床表现不典型，术前易漏诊，且多数合并其他妇科疾患，尤其是存在盆腔包块和绝经后阴道流血的情况下应当想到合并存在内异症的可能。对比A、B两组，术前误诊率明显下降，且B组中有一部分就诊于外科，说明随着妇科医师对子宫内膜异位症认识的加强，误诊会进一步减少。
2.2 治疗 子宫内膜异位症引起的疼痛与期别并不平行，治疗的目的是：消灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗措施要个体化，要考虑到患者的年龄、生育要求、及患者的意愿。子宫内膜异位症保守性手术，在不损伤正常脏器的情况下，还是应该更彻底的清除病灶，而不要过多地依靠术后辅助性药物治疗，因为术后药物治疗对复发的预防作用目前尚不肯定［3］。保护性相关因素，随患者的年龄增大卵巢功能逐渐衰退雌激素分泌渐少。因而不难理解年龄对内异症保守性手术后复发的保护作用。由于随年龄增长内异症患者中有再生育要求者逐渐减少，因此目前临床上更倾向于对年龄较大的患者采取半根治性或根治性手术即对那些较不易复发的患者采取更积极的破坏性更大的治疗措施。有研究中发现大于45岁患者保守性手术后的复发率为0［3］。因此对于大于45岁的内异症患者如无其他复发的高危因素是否施行根治性或半根治性手术值得进一步研究。本文A组及B组实施子宫全切及子宫次切者分别为17例及25例，应引起注意。内异症保守性手术后辅助治疗多为抑制卵巢功能和子宫内膜增生因而也抑制异位内膜的生长，不彻底的手术必然留下更多的活性病灶和更多的致病因子使机体不容易将残留的病灶清除，因而更易复发，因此，对内异症的保守性手术在不损伤正常脏器的前提下还是应该更彻底地清除病灶，而不要过多地依靠术后辅助性药物治疗，因为术后药物治疗对复发的预防作用目前尚不肯定。随着人们生活质量的提高，要求保守性手术的患者越来越多，而腹腔镜治疗子宫内膜异位在这方面的优势是显而易见的，它以损伤小、恢复快、术后并发症少和术中视野清楚，可使诊断与治疗一次完成，且可反复实施为优点［4］，越来越受到人们的青睐。2001年自我院开展腹腔镜以来已有12例患者实施了腹腔镜手术，术后无不良并发症。
子宫内膜异位症不孕的原因是多方面的，子宫内膜异位症患者的输卵管是通畅的［1］，输卵管的因素不是主要的，严重的子宫内膜异位症可以造成输卵管粘连变形，但还不至于完全阻塞。内分泌因素，卵子的质量以及子宫内膜的容受性差等都与子宫内膜异位症有关，卵子的质量差则受精困难即便受精以后也容易流产着床容受性差还有不排卵等问题［1］。关于子宫内膜异位症不孕诊治的初步建议：（1）应用腹腔镜诊治，解除解剖学因素；（2）进行内分泌调查，解除其他不育因素。
［参考文献］
1 郎景和.子宫内膜异位症的诊断与处理.现代妇产科进展，2005，14（1）：5-8.
2 冷金花，郎景和，杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展.中华妇产科杂志，2000，35（1）：53-54.
3 李华军，冷金花，郎景和，等.子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素分析.中华妇产科杂志，2005，40（1）：13-16.
4 祝育德，杨燕生，谢非，等.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的比较.中华妇产科杂志，1998，33（7）：433.
作者单位： 101149 北京，北京市通州区潞河医院妇产科
（编辑：江 宇）