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［摘要］ 目的 探讨输卵管卵巢脓肿（TOA）的发病因素、临床表现及治疗原则。方法 回顾性分析2000年10月～2006年11月70例TOA患者的临床资料。结果 70例均有性生活，病原体主要为需氧菌、衣原体感染，术前确诊66例，4例误诊，全部行手术治疗。结论 TOA的发病以宫内节育器、无避孕措施、宫腔操作、盆腔炎、阴道炎有关。下腹痛、盆腔包块及子宫附件区压痛为主要临床表现。治疗以抗感染为主，效果不佳者，应根据患者年龄、生育要求，以及病变范围和程度选择不同手术方式。
［关键词］ 输卵管卵巢脓肿；感染；手术治疗
输卵管卵巢脓肿（tubalovarian abscess,TOA）是急性盆腔炎严重的病理类型，近年来发病有增高趋势。我院2000年10月～2006年11月收治TOA共70例，针对其发病因素、临床表现、诊断及处理进行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 6年间我院共收治TOA 70例，患者年龄18～56岁，平均31岁。全部病例均有性生活史，已婚55例，未婚同居15例，其中6例有2个以上性伴侣，已绝经者4例，有停经史1例。已产55例（78.6%），自然分娩40例（57.1%），剖宫产15例（21.4%），有人流史58例（82.9%），无妊娠史6例（8.6%），放置宫内节育器40例（57.1%），用避孕套避孕2例（2.9%），双侧输卵管结扎术2例（2.9%），无避孕措施26例（37.1%）。曾患过急性盆腔炎41例（58.6%），合并有阴道炎38例（54.3%），有慢性盆腔炎病史16例（22.9%），曾有淋球菌感染3例（4.3%）。
1.2 临床表现 下腹疼痛、发热及发现盆腔包块为主要临床表现。70例患者中，均有下腹痛，部分患者伴肛门坠胀，疼痛时间最长8个月，最短3天，平均15天，急性腹痛39例（55.7%），慢性腹痛反复发作20例（28.6%）。宫腔操作后腹痛12例（17.1%），经期同房后腹痛15例（21.4%）。有发热56例（80.0%），体温38.0 ℃～39.0 ℃。盆腔包块直径5～10 cm，其中单侧包块47例（67.1%），双侧23例（32.9%）。主要临床表现见表1。
1.3 临床诊断 根据临床表现和辅助检查明确诊断TOA 66例（94.3%），其中白细胞增高60例（85.7%），B超发现盆腔包块直径5～10 cm，为液性占位，内有囊实性不均回声，其中30例行后穹隆穿刺抽出脓液，标本送细菌培养及行聚合酶联反应检测（PCR），结果见表2。2例因有痛经史，初诊为子宫内膜异位囊肿。另2例发病后明显消瘦，且B超提示卵巢肿瘤可能，初诊为卵巢恶性肿瘤。表1 主要临床表现
1.4 处理 70例TOA患者均行剖腹探查术，术前给予静脉点滴广谱或对病原体敏感的抗生素7天，待体温正常，炎症基本控制，包块局限后手术。其中5例经药物治疗2天后，症状体征进一步加重，持续发热，白细胞增高，盆腔包块增大，急诊手术。70例术中均见TOA形成，与子宫、阔韧带、大网膜及肠管等有不同程度的粘连。术中依患者年龄，对生育要求及病变情况，采用不同手术方案。其中行患侧附件切除术50例（71.4%），全子宫双附件切除术4例（5.71%），全子宫及患侧附件切除术3例（4.3%），保留子宫及部分卵巢组织13例（18.6%）。术中如盆腔感染严重者置腹腔引流管28例（40.0%）。术中抽取脓液培养及PCR检查18例，结果见表2。切除组织病理检查均证实为TOA，术后继续抗感染治疗2周，出院后2个月随访，盆腔病灶消失，无临床症状，治疗效果满意，无一例复发。表2 后穹隆及术中抽取脓液病原体检测结果
2 讨论
由于女性外生殖器与盆腔内生殖器相通，病原体可经阴道直接上行感染。正常妇女阴道、宫颈内存在大量细菌，种类多，当机体抵抗力下降、劳累、营养不良、经期等，潜伏在体内的病原体都会上行性感染，发生宫颈管炎、子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管卵巢炎等，最终形成TOA。近年来的研究表明，存在于下生殖道的正常菌群，淋球菌和沙眼衣原体感染是TOA的主要病因［1］。本文所抽取的脓液需氧菌检出率最高，沙眼衣原体、支原体、G-淋球菌感染所占比例也在增加，证明一个病例常有多种病原体混合感染。其中在手术中抽取脓液病原体阳性检出率低于术前后穹隆穿刺抽取脓液的检出率，而G-淋球菌术中无一例检出，这与术前用了大量广谱抗生素有关。本文70例TOA中，均有性生活史，其中6例有2个以上性伴侣，发病与不洁性交有关。有人工流产史及宫内节育器者分别占82.9％和57.1％，无避孕措施者占37.1％，说明TOA与宫内节育器、无避孕措施及有宫腔操作史有关。曾经患过急性盆腔炎和发病时合并阴道炎者分别占58.6％和54.3％，有慢性盆腔炎病史者占22.9％。由于急性期不规范用药，治疗时间不够，细菌产生耐药性，使病程迁延，病灶周围组织炎性渗出，进而形成粘连，当机体抵抗力下降或急性阴道内感染时，慢性盆腔炎可急性发作导致TOA。
TOA的典型症状有盆腔疼痛史，伴轻度畏寒发热；体检有下腹压痛，常伴腹膜刺激征；盆腔检查扪及子宫旁组织增厚、压痛，子宫附件可形成大小不一的块物；实验室检查白细胞增高［2］。根据临床表现，典型的TOA不难诊断。B超可提示盆腔液性占位，内有囊实性不均回声，这是脓肿与周围组织粘连形成的炎性包块声像，与卵巢肿瘤及卵巢巧克力囊肿声像有类似之处，且部分患者除下腹痛及盆腔包块之外，可不伴发热和白细胞增高。我院就有2例误诊为卵巢肿瘤，另2例因有痛经史，被误诊为卵巢巧克力囊肿。如果在检查时，从患者后穹隆穿刺抽出脓液来，就更支持TOA的诊断。而细菌培养和PCR检查的应用，是诊断致病微生物的有力手段。随着腹腔镜技术的开展，对诊断不明的盆腔包块，行腹腔镜检查既可明确诊断，又能行病灶切除术，甚至全子宫双附件切除，是近年来诊断、治疗TOA的主要手段及方法。
TOA常规采用广谱、大剂量抗生素治疗，由于病原体多为需氧菌、厌氧菌和衣原体、支原体的混合感染，在选择抗生素时要兼顾这些病原体进行治疗，等待细菌培养及药敏结果出来，再做调整。对于初次诊断急性盆腔炎的TOA患者，采用广谱、足量抗生素保守治疗后，如病情好转，体温正常，包块缩小或消失，可继续用药控制炎症直到治愈。但经药物治疗腹痛不减轻，包块未见缩小，应采用手术治疗。或反复发作者，经药物治疗病情有好转，包块未消失但已局限化，也主张手术切除，以免日后再次急性发作，形成慢性盆腔炎［3］。本文70例TOA，均经药物治疗未痊愈，全部采用手术治疗。由于TOA发病多在生育期妇女，手术中要考虑患者对生育的要求。有50例患者切除患侧附件，如病灶为双侧，也要尽量保留正常卵巢组织以维持内分泌功能。如果患者已绝经，双附件均已受到炎症破坏且子宫也受累者，可行全子宫双附件切除。本文中有4例绝经后发病，且病程长，经久不愈，4例全部行全子宫双附件切除。对盆腔感染严重者，可术中放置腹腔引流管。所有患者术后继续用抗生素治疗，均取得满意效果。
［参考文献］
1 Harold C.Progress in the management of trboovarian abscesses.Clinical Obstet and Gyneco,1993,2:36.
2 袁耀萼.妇产科学新理论与新技术.上海：上海科技教育出版社，1996，216.
3 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，274.
作者单位： 650021 云南昆明，云南省第二人民医院妇科
（编辑：林剑雷）