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【关键词】 胎儿生长受限；,胎盘；Fas；FasL；免疫组织化学
［摘要］ 目的 通过观察胎儿生长受限（FGR）者胎盘病理改变与胎盘组织中Fas/FasL的表达，探讨Fas/FasL在病理妊娠FGR中的作用。方法 选择孕龄为37～42周的单胎妊娠妇女，根据新生儿出生体重定为FGR 30例，用HE组织染色观察胎盘绒毛滋养细胞增生与合体滋养细胞结节增生情况、绒毛间质纤维化及绒毛血管病变情况，用免疫组化技术检测胎盘组织中Fas及FasL的表达，并与相同孕龄及新生儿出生体重正常者30例（对照组）比较。结果 FGR组胎盘有22例发生了明显的病理改变，发生率为73.3%，其中有绒毛间质纤维化及纤维素样坏死者为66.7%，有合体滋养细胞结节增生者为46.7%，有绒毛血管减少者为70.0%，有滋养细胞增生者为53.3%，明显高于对照组（P＜0.01）。在FGR组胎盘组织绒毛滋养细胞和蜕膜细胞中，Fas的表达强度明显强于对照组（P<0.01），FasL的表达强度则明显弱于对照组（P<0.01）。结论 FGR时胎盘发生了明显的病理改变，FGR者胎盘Fas的高表达、FasL的低表达使母―胎易发免疫排斥，致胎盘组织免疫病理损伤，导致FGR。
［关键词］ 胎儿生长受限；胎盘；Fas；FasL；免疫组织化学
胎儿生长受限（FGR）者围生期病死率为正常体重儿的4～6倍。到目前为止其病因及发病机制均未完全阐明，FGR不仅近期会影响胎儿宫内的生长发育，而且远期还能影响儿童及青春期体格和智力的发育，FGR与成人时期发生冠心病、肥胖、糖尿病、高血压及脑卒中等疾病密切相关［1］。本文通过观察FGR孕妇胎盘的病理改变及胎盘Fas及FasL的表达，探讨Fas及FasL表达异常与不明原因FGR的发生关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年10月～2006年10月在胜利油田中心医院和胜利石油管理局河口医院住院分娩的足月单胎妊娠妇女（孕37～42周），其中FGR者30例（根据新生儿出生体重确定），无心脏病、糖尿病、肾病、肝炎、严重贫血等内科合并症，无吸烟、长期服用药物及营养不良史，无前置胎盘、胎盘早剥等产科并发症，近期无急、慢性感染，既往月经正常或孕早期Ｂ超检查确定孕周，新生儿出生体重低于相应孕龄的第10百分位数，新生儿及胎盘、脐带均无明显畸形。另选择同期分娩、新生儿出生体重在相应孕周第10～90百分位数者30例作为对照组，其他标准同不明原因FGR组。两组孕妇在年龄、孕周、孕次、产次、文化程度等方面均差异无显著性，具有可比性。
1.2 研究方法 两组均于胎盘娩出后，在胎盘母体面取10 mm×10 mm×10 mm大小组织块，10%福尔马林溶液固定，常规石蜡包埋，4 μm切片，进行染色。在200个绒毛中计数，间质纤维化及纤维素样坏死＞3%为异常，细胞滋养细胞增生和＞20%为阳性，合体结节增多＞30%为阳性。免疫组化染色按试剂盒的操作步骤进行，阴性对照用BPS代替一抗。光镜下观察胞膜和（或）胞浆中出现棕黄色特异性着色者为阳性染色。淡黄色为（+）、黄色为（++）、棕褐色为（+++），无着色为（-），每例切片随机选取10个高倍视野进行观察，由2位病理医师独立进行检测。
1.3 统计学方法 计数资料比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 胎盘的病理改变 30例FGR中22例有明显病理改变，发生率73.3%。FGR组有绒毛间质纤维化及纤维素样坏死者66.7%、有合体滋养细胞结节增生者为46.7%、有绒毛血管减少者为70.0%、有滋养细胞增生者为53.3%，均明显高于对照组。正常对照组有绒毛间质纤维化及纤维素样坏死者为6.7%，有合体滋养细胞结节增生者为3.3%，有绒毛血管减少者为10.0%，有滋养细胞增生者为13.3%，两组比较各项指标差异均有非常显著性（P<0.01）。
2.2 胎盘绒毛滋养细胞和蜕膜细胞Fas及FasL的表达 两组孕妇胎盘绒毛滋养细胞中均有Fas及FasL表达，主要表达于胞膜。蜕膜细胞中也有Fas及FasL表达，但表达强度低于绒毛滋养细胞，两组绒毛间质未见阳性表达。孕妇滋养细胞Fas的表达强度FGR组为（-）2例、（+）8例、（++）10例、（+++）10例；对照组为（-）12例、（+）13例、（++）5例、（+++）0例；孕妇蜕膜组织细胞Fas表达强度FGR组为（-）12例、（+）2例、（++）16例；对照组为（-）20例、（+）6例、（++）4例；与对照组相比，FGR组两种细胞中Fas的表达明显增强，P均<0.01。孕妇滋养细胞FasL的表达强度FGR组为（-）18例、（+）5例、（++）6例、（+++）1例，对照组为（+）3例、（++）18例、（+++）9例；孕妇蜕膜组织细胞FasL的表达强度FGR组为（-）25例、（+）5例、（++）0例，对照组为（-）7例、（+）10例、（++）13例；与对照组相比，FGR组两种细胞中FasL的表达明显减弱，P均<0.01。
3 讨论
3.1 胎儿生长受限的病理改变及意义 FGR是围产期主要并发症之一，最直接原因是胎盘发育及循环功能障碍造成的胎儿营养物质供给和利用障碍，有时即使孕妇和胎儿两方面均无异常因素，胎盘及其附属物的变化亦可导致FGR。国内陶雯琪报道［1］病理检查发现68.4%FGR胎盘具有明显的病理变化，主要是绒毛炎和绒毛发育迟缓等，本研究结果显示，FGR组中76.7%的胎盘出现了明显的病理改变，而对照组只有16.6%出现改变，并且改变程度要明显轻于FGR组，由此可见FGR胎盘病变率明显升高。主要是绒毛间质纤维化及纤维素样坏死和绒毛血管减少，其发生率分别为66.7%和70.0%，这样造成胎盘微绒毛交换面积减少。
正常妊娠晚期，绒毛细胞滋养细胞稀少甚至缺如，合体滋养细胞成为绒毛血管合体膜的主要结构和功能细胞，形成多细胞结节，围绕在绒毛毛细血管周围，有的合体细胞核崩解消失，胞浆变薄，以减少血管合体膜厚度，有利于母胎间物质交换。本研究结果显示，FGR时绒毛细胞滋养细胞明显增生，在本研究中30例胎儿生长受限中有滋养细胞增生异常者为16例，其发生率为53.3%。有合体结节明显增多者为14例，其发生率为46.7%，比正常对照组明显增多，这可能是绒毛对缺氧的一种代偿性反应。细胞增生导致胎盘血管合体膜增厚，影响营养物质的供给，影响胎儿的生长发育。文献报道FGR中胎盘血管发育差、细胞滋养细胞分裂指数增加，VEGF表达上调而PIGF表达下调，两种生长因子的表达和功能变化限制了血管的生成，胎儿生长受限者胎盘血管生成异常与血管内皮生长因子的有序表达失衡有关，使得胎盘滋养细胞和绒毛血管内皮受损［2，3］。本研究显示FGR组绒毛血管减少发生率为70%，而对照组为10%，绒毛血管的减少是FGR胎盘功能障碍的另一个重要原因。滋养细胞凋亡也是孕期发生FGR的显著特征，此现象可解释为转运至胎儿的营养物质减少，正常妊娠时随着妊娠的进展，胎盘细胞凋亡率逐渐增加［4］。细胞凋亡对胎盘的发育、生长及正常妊娠维持具有重要意义。妊娠晚期胎盘滋养细胞凋亡增多，在某种程度上有利于母儿间营养物质交换。但是，当细胞凋亡增加所致的胎盘损伤超过了其代偿能力时，则出现胎盘功能减退。
3.2 Fas、FasL在FGR胎盘中的表达作用 Fas为Ⅰ型跨膜糖蛋白，属肿瘤坏死因子受体超家族成员，是介导凋亡的细胞表面受体，广泛存在于多种组织细胞，其中以T淋巴细胞为主。FasL为Ⅱ型跨膜糖蛋白，与细胞表面的Fas结合，可导致表达Fas的细胞发生凋亡。FasL在整个妊娠过程中在人类胎盘绒毛细胞滋养细胞均有表达，并可诱导循环中被激活的T细胞发生细胞凋亡。因此在机体内这些特殊免疫获免部位之所以不被机体免疫系统损伤，主要是在这些部位的细胞表面高度表达FasL，与具有抗原特异性的T淋巴细胞相结合，使其功能失调所致。子宫胎盘部位的细胞同样借助FasL的作用对胎儿起保护作用。正常妊娠时母体主要由辅助Ｔ淋巴细胞Th2型细胞因子调节免疫，从而使微环境有利于胎儿生存。Reinhard等［5］证实，妊娠期Th1/Th2型细胞因子失衡与Fas/FasL介导的细胞凋亡关系密切。在多种妊娠并发症中，如妊娠高血压综合征及流产等患者体内和胎盘组织内都存在Fas系统表达异常及功能紊乱现象［6，7］。
本研究结果表明，FGR患者的胎盘组织中滋养细胞，蜕膜细胞的FasL的表达强度均减弱，Fas的表达则明显增强。一方面FasL表达下降后，被异体抗原刺激而大量激活的Th1型细胞不能通过Fas/FasL系统介导的AICD程序大量凋亡，从而使过度活化的Th1型细胞高度表达Fas，致使Fas表达增强；另一方面Fas/FasL系统介导的AICD机制失调，大量被激活的Ｔ淋巴细胞破坏了胎盘或蜕膜表面免疫豁免，免疫应答过强造成滋养细胞浸润缺陷和胎盘血管重铸受阻，进一步导致FGR的发生。FGR组患者FasL蛋白表达的降低，使Fas/FasL介导的特异性T淋巴细胞凋亡减少，造成特异性活化T淋巴细胞产生对胎儿的免疫损害，出现胎盘免疫病理改变，影响胎盘的血液供应，导致胎儿发育异常。
［参考文献］
1 陶雯琪，刘伯宁.胎儿宫内发育迟缓孕妇胎盘微绒毛的体视学研究.中华妇产科杂志，1995，30（6）：326.
2 应小燕，陈沿东，丁杰，等.胎儿宫内发育迟缓时胎盘病理改变与孕妇及脐血中一氧化氮水平的关系.中华妇产科杂志，1999，34（4）：217-219.
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7 Ohshima K，Nakashinma M，Sonoda K，et al.Expression of RCASI and FasL in human trophoblasts and uterine glands during pregnancy:the possible role in immune privilege.Clin Exp immunol，2001，123（3）:481-486.
作者单位： 1 257000 山东东营，胜利油田中心医院
2 山东潍坊，潍坊医学院（通讯作者）
3 山东东营，胜利石油管理局河口医院
（编辑：林剑雷）
作者单位：