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【关键词】 ,剖宫手术；,腹膜；,粘连；再手术
［摘要］ 目的 探讨不同术式剖宫产术后腹膜及膀胱腹膜反折粘连发生情况。方法 采用回顾性分析的方法，对剖宫产术后二次开腹手术患者腹膜及膀胱腹膜反折粘连发生情况进行观察，其中Stark式剖宫产术二次开腹手术15例（A组），下腹纵切口式剖宫产术后二次开腹手术40例（B组），比较两组患者剖宫产术后腹膜大网膜，膀胱反折腹膜粘连发生情况。结果 A组粘连发生率66.7%，B组粘连发生率30.0%。其中大网膜与腹膜粘连发生率A组70.0%，B组33.3%；膀胱反折腹膜与大网膜粘连A组40.0%，B组25.0%。结论 下腹纵切口式剖宫产处理腹膜和反折腹膜较Stark式剖宫产术后粘连发生率明显减少。
［关键词］ 剖宫手术；腹膜；粘连；再手术
Clinical observation of stark section as secondary abdominal surgery
TIAN Hui.Maternal and Child Care Service Centre of Xiangxi，Xiangxi 416700，China
［Abstract］ Objective To analyze secondary surgery after stark cesarean section.Methods A retrospective analysis of the secondary operation after cesarean section was performed.Group A was stark cesarean section（n=15），group B was the longitudinal incision cesarean section（n=40）.Stark cesarean section was compared with the longitudinal incision cesarean section in abdomal wall sear healing adhesion of peritoneuln and healing or adhesion of visceral peritoneum.Results The rate of good abdomal incision adhesion was 66.7% in group A 30% in group B.The rate of adhesion of onertum.Peritoneum was 70% in group A and 33.3% in group B.The rate of adhesion of healing of visceral peritoneum was 40% in group A and 25% in group B.Conclusion The rate of the longitudinal incision lesarean section was obvious decrease than stark cesarean section.
［Key words］ cesarean section;peritoneum;adhesions;secondry surgery
随着剖宫产技术和方式的不断改进，明显提高了剖宫产的安全性。剖宫产率不断提高，使手术并发症也随之增加，剖宫产术后出现的腹壁、盆腹腔粘连可以引起肠梗阻、盆腔疼痛、不孕等并发症，对妇女健康危害很大，给再次手术带来了困难。本次研究通过对我院再次行剖宫产术者的临床资料进行回顾性分析，比较不同剖宫产术式所致盆腹腔粘连的情况，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 我院2004年1月~2006年1月，再次剖宫产55例，根据首次剖宫产术式不同分为Stark式剖宫产15例（A组），下腹纵切口式剖宫产40例（B组），上次手术距本次手术时间A组3~8年，B组2~10年。
1.2 手术方法 （1）A组Stark式剖宫产步骤参照文献［1］，腹膜和膀胱腹膜反折均不缝合；B组下腹纵切口剖宫产术，打开腹膜采用了Stark式剖宫产术中手撕开腹膜方式，即在腹膜上撕开一个小口，示指进入腹膜沿上下方向撕开腹膜进入腹腔；膀胱反折腹膜也采用撕开膀胱反折，腹膜和膀胱反折腹膜均用高分子可吸收线缝合。
1.3 观察方法 采用回顾性分析方式，对两组患者二次剖宫产手术中所见腹膜、盆腹腔粘连情况进行分类。1类：无粘连；2类：轻度粘连（腹膜与腹壁粘连，腹膜与子宫粘连，部分大网膜与腹膜粘连，部分大网膜与子宫粘连）；3类：重度粘连（包括膀胱与子宫粘连或腹膜与子宫体广泛粘连，膀胱与子宫严重粘连）。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行χ2检验。
2 结果
A组粘连发生率为66.7%，B组粘连发生率30.0%，A组1类无粘连与B组1类无粘连比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但A组2、3类与B组2、3类比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。盆腹腔粘连部位分布情况：A组大网膜与腹壁切口粘连发生率明显高于B组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组其他部位粘连比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。表1 两组患者盆腹腔粘连情况比较 注：同时有几个部位粘连分别统计
3 讨论
腹腔炎症、机械性损伤、组织缺血、外源性异物等都可引起腹膜表面的损伤，腹膜粘连是纤维组织沉积、腹腔损伤和炎症结果［2］。腹腔粘连是腹部手术的常见并发症，是引起术后病率的主要原因。剖宫产术后再次手术发生腹腔粘连者约占35.8%［3］。本研究中，下腹纵切口式剖宫产发生粘连30.0%，而Stark式剖宫产发生粘连66.7%。Stark式剖宫产粘连明显高于下腹纵切口式剖宫产（P＜0.05），此结果提示第一次剖宫产不同术式的选择与造成腹壁、腹腔粘连有明显关系。
首先，下腹纵切口式剖宫产采用Stark式剖宫产中的手撕腹膜的优点，避免了过去剪开腹膜引起血管的损伤，膀胱反折腹膜也采用手指分离，尽量减少血管、神经损伤、有利于术后的恢复，减少降低粘连；其次，我院在缝合腹膜和反折腹膜时，下腹纵切口式剖宫产使用高分子材料合成的直径小的可吸收缝合线，可吸收缝合线溶解避免了过去丝线在腹膜和反折腹膜上的长期异物刺激，减少粘连的发生；特别是大网膜与腹膜的粘连、大网膜与子宫下段的粘连，下腹纵切口式剖宫产明显低于Stark式剖宫产；再次，高分子可吸收缝合线缝合膀胱反折腹膜与腹膜形成腹腔内的光滑面，可起到机械性的隔离作用，可以有效减少粘连的发生，减少粘连范围及粘连程度，但这也并不能完全防止粘连［3］。本研究下腹纵切口式剖宫产仍有30.0%发生粘连，但比Stark式剖宫产粘连发生率（66.7%）低，可见缝合腹膜有利于腹膜愈合。
Stark式剖宫产粘连10例，其中有7例发生在大网膜与腹膜切口处，对这一局部粘连与Stark式剖宫产手术腹膜撕开后不缝合有关，尽管手术中牵拉腹膜断端，让断端尽量互相靠近，减少腹壁粗糙面的暴露，但是由于切口下半部分腹膜本身的重力作用，受到膀胱重力的牵拉作用，以及手术后常规在腹部按摩子宫促使子宫内的积血流出的操作、产妇翻身等，均会使破口处的腹膜移位，破口加大，过多的粗糙面暴露在腹腔中，大网膜向破口处游移造成粘连。由此可见，关腹时缝合壁层腹膜是必要的。
Stark式剖宫产手术与下腹纵切口式剖宫产比较，在再次剖宫产时难度增加时间延长，因横切口不利于探查腹腔内脏器，术中粘连较纵切口操作困难，因而在急诊如前置胎盘、胎盘早剥、先兆子宫破裂等，不能短时间取出胎儿，给手术造成了一定的困难。
综上所述，不缝合腹膜和膀胱腹膜反折，使大网膜和腹壁切口粘连的发生率明显增高，纵切口剖宫产组在处理膀胱和反折腹膜时，吸收Stark剖宫手术的优点，撕开腹膜则明显降低腹膜和反折腹膜处的粘连，摒弃了不缝合膀胱腹膜反折和腹膜的缺点。剖宫手术中精心处理组织减少腹腔内不必要的干预和操作，减少组织创伤，保证组织血液供应，采用高分子材料合成可吸收缝合线，避免缝合腹膜和膀胱反折腹膜后异物产生从而减少腹壁、盆腹腔粘连的机会。
［参考文献］
1 马彦彦.新式剖宫手术.北京：北京科学技术出版社，1997，44.
2 刘海元，郎景和.值得关注的亚学科――腹膜外科学进展.中华妇产科杂志，2004，39：278-280.
3 AL-Took S，Platt R Tulandi T.Adhesion-relared small-bowel obstrmction after gynecologic operations.Am J Obstet Gynecol，1999，180:313-315.
作者单位： 416700 湖南湘西，湘西州妇幼保健院
（编辑：田 雨）
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