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【摘要】 目的 观察甲氨蝶呤（MTX）联合中药治疗输卵管妊娠的疗效。方法 观察组MTX（50 mg/m2）单次肌肉注射并口服中药（宫外孕Ⅱ号方加减）7天，对照组MTX（50 mg/m2）单次肌肉注射，定期监测血β-HCG水平及B超监测包块直至正常。结果 （1）治愈率观察组85.7%，对照组60.9%，两组差异有统计学意义。（2）血β-HCG降至正常所需的时间观察组明显短于对照组（P<0.05），差异有统计学意义（P<0.05）。（3）观察组治疗不良反应明显少于对照组（P<0.05），差异亦有统计学意义。结论 MTX联合中药治疗异位妊娠疗效好，应用安全、可靠、简便，不良反应少，有广阔的应用前景。
【关键词】 异位妊娠；甲氨蝶呤；中药
异位妊娠是常见的妇产科疾病，其发生率有不断上升的趋势，早期异位妊娠，可通过保守治疗获得成功，避免了手术创伤及腹腔干扰，减少盆腔粘连，提高日后生育率，如何提高药物治疗的成功率，减少不良反应逐渐被人们关注。我院对51例异位妊娠患者给予甲氨蝶呤（MTX）联合中药（宫外孕Ⅱ号方）［1］加减治疗，取得了较为满意的效果，特予以报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2002年8月～2006年8月在本院妇产科就诊的异位妊娠患者，随机分为观察组28例及对照组23例。两组年龄19～35岁，停经32～55天，孕1～5次，产0～2次。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。选择对象要求：（1）确诊为异位妊娠未破裂型和流产型；（2）生命体征平稳，无腹腔内出血体征；（3）B超证实宫内无妊娠囊；（4）附件包块<5 cm。肝肾功能正常，血WBC>4×109/L；（5）β-HCG（3000 ng/ml）（正常值<120 ng/ml），48 h内HCG有上升趋势；（5）患者有生育要求并同意药物治疗。
1.2 诊断标准［1］ （1）停经史、腹痛、阴道流血、附件区可扪及包块；（2）血β-HCG值升高，较宫内妊娠低；（3）超声检查：宫内未见孕囊、宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始胎心搏动；（4）后穹隆穿刺抽出不凝血；（5）行诊断性刮宫，子宫内膜病理学检查见蜕膜未见绒毛。
1.3 研究方法 观察组单次肌肉注射MTX 50 mg/m2后第2天开始口服中药（宫外孕Ⅱ号方）加减，主要成分：丹参15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，三棱6 g，莪术6 g等，每日1剂，连用7天，7天后复查β-HCG定量，如上升或不下降重复1次MTX 50 mg肌注。对照组单次肌肉注射MTX 50 mg/m2，1周后复查β-HCG定量，如上升或不下降重复1次MTX 50 mg肌注。
1.4 监测指标 两组用药后每天测生命体征，观察腹痛、阴道流血及肛门坠胀等表现，治疗的第7天测血β-HCG各1次，如果呈下降趋势，以后每周测β-HCG，复查B超和血常规、肝肾功能，同时注意患者的不良反应。
1.5 疗效评价标准
1.5.1 治愈 （1）血β-HCG转为正常或接近正常；（2）腹痛、阴道流血消失；（3）B超提示盆腔包块缩小≥30%。
1.5.2 失败 （1）用药后出现手术指征而行手术治疗；（2）血β-HCG持续不降或升高；（3）包块不缩小甚至增大者，3项标准出现任何一次均为失败。
1.6 随访 如患者腹痛消失，病情稳定，血β-HCG接近正常，包块无明显增大考虑出院，但保持电话联系，每7～10天需回院复查血β-HCG及B超直至正常为止，如需生育者，出院后嘱3个月左右来院行输卵管通水或造影试验。
1.7 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 两种方法治疗后疗效的比较 见表1。表1 两组患者疗效比较 对照组有4例因为MTX治疗后7天血β-HCG下降不明显，给予第二次重复剂量的治疗，而观察组没有重复MTX的治疗，观察组的治愈率明显高于对照组（P<0.05），观察组在治疗7天后β-HCG值下降≥15%，包块缩小≥30%，血β-HCG转阴时间方面均有显著差异性（P<0.05）。
2.2 两组不良反应发生情况比较 见表2。观察组不良反应发生率21.4%（6/28），与对照组43.5%（10/23）比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中以胃肠道反应和口腔溃疡最为明显。2 两组用药后不良反应比较
3 讨论
随着血β-HCG测定的灵敏度增强，阴道B超早期诊断技术的提高以及医生对异位妊娠的高度警惕，使很多异位妊娠早期可以确诊，为临床治疗异位妊娠创造了很好的条件，非手术治疗使患者避免了因手术而承受的肉体创伤和痛苦，杜绝了手术后并发症和减少了治疗费用，同时也最大限度地保全了患者的生育功能。异位妊娠药物治疗包括局部和全身用药，尽管在腹腔镜、宫腔镜或B超指引下穿刺孕囊后局部注射MTX治疗成功率高，不良反应少，但所用辅助设备价格高，技术性强，难以在基层推广而全身用药简单、方便，其成功率与局部用药大致相同，所以目前药物治疗倾向于全身用药［3］。
治疗异位妊娠的药物MTX是抗代谢药物，是叶酸拮抗剂，使四氢叶酸的合成障碍干扰细胞DNA合成，滋养细胞对其高度敏感，从而抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育并逐渐被吸收，但也产生一些不良反应，主要是胃肠道反应、口腔溃疡、骨髓抑制、肝肾功能损害等一般停药后可以逐渐恢复正常，必要时对症处理即可减轻症状。
中药（宫外孕Ⅱ号方加减）以活血化瘀、消癥杀胚为主，主要药物：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术等可以调节机体的免疫功能，改善局部血液循环，阻止滋养细胞和胚胎的生长，使异位妊娠病灶加快坏死和吸收，明显缩短病程，不良反应小，并且可减少MTX的不良反应。
本研究结果显示，观察组治疗率明显高于对照组，β-HCG降至正常时间较对照组明显缩短，MTX联合中药可以使杀胚作用加强，促进胚囊坏死吸收，治疗后对输卵管的通畅度影响非常小，对照组不良反应较多，患者难以忍受，使患者的依从性降低，而观察组中药与MTX联合应用，使MTX重复用药的机会减少，减少了药物的不良反应，且价格低廉，患者易于接受。MTX联合中药治疗异位妊娠疗效好，应用安全、可靠、简便不良反应少，有广阔的应用前景。
【参考文献】
1 尤照玲，李克湘.现代中西医结合·实用妇产科手册.长沙：湖南科学技术出版社，1996，52-53.
2 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，110-117.
3 Fylstra DL.Tubal preqnancy:a review of current diagnosis and treatment.Obstet Gynecd Surv，1998，53（5）:320-328.
作者单位：417500 湖南冷水江，冷水江市中医院