动脉栓塞术在子宫出血性疾病中的应用

【摘要】  目的 探讨动脉栓塞术在子宫出血性疾病中的应用价值。方法 笔者收集1998年7月～2007年1月贵阳医学院附属医院介入科84例子宫大出血性疾病的住院患者，所有患者均在DSA下采用Seldinger 技术行子宫动脉栓塞治疗。结果 除1例患者外，其他患者栓塞术后均止血良好。结论 动脉栓塞术治疗妇产科子宫出血性疾病，止血迅速、彻底，副作用小，尤其对产科患者，不仅能挽救其生命，而且能保留子宫，值得临床推广使用。

【关键词】  动脉栓塞术；子宫出血；子宫动脉;栓塞治疗

      Application of artery embolism to the uterine hemorrhagic disease

    LI Qin,HUANG Bin.Anxiang People’s Hospital,Hunan 415600,China

    ［Abstract］  Objective  To discuss the value of artery embolism on the uterine hemorrhagic disease.Methods  Collect the materials from July 1998 to January 2007,about 84 house patients of uterine hemorrhagic disease in the department of radiology,affiliated hospital of Guiyang medical college,who were treated by artery embolism with DSA-guided Seldinger technology.Results  Except 1 case,other cases were succeeded in hemostasia after artery embolism.Conclusion  Artery embolism can be used to cure the uterine hemorrhagic disease with the characteristics of quick and entire hemostasia and few in not only saving their life,but retaining the uterus.It is worth to be used in clinic.

    ［Key words］  artery embolism;uterine hemorrhage;uterine artery

    子宫出血性疾病是妇产科的常见疾病，尤其是产科的主要并发症和产妇的主要死亡原因之一，占我国产妇死亡人数的49.9%［1］。对于经保守治疗无效的子宫出血性疾病诸如晚期产后大出血，传统采用髂内动脉结扎术，甚至子宫切除术［2］。子宫切除或子宫次全切除，虽然可以达到止血的目的，但对医患双方来说都有一定的风险，而且切除子宫势必引起年轻女性一系列生理、心理上的变化，影响生活质量。贵阳医学院附属医院介入科自1998年动脉栓塞术在子宫出血性疾病的应用以来取得了良好的效果。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集1998年7月～2007年1月贵阳医学院附属医院介入科84例子宫大出血性疾病的住院患者，其中晚期产后大出血59例，年龄22～38岁，经产妇34例，初产妇25例，24 h阴道流血800～2000 ml；功血2例，年龄分别为42、53岁，24 h阴道流血600～700 ml，患者均合并有严重贫血；2+个月孕钳夹术后胎盘残留清宫术中大出血12例，年龄18～29岁，24 h阴道流血750～1500 ml；5+个月流产后绒毛膜癌1例，年龄26岁，24 h阴道流血1300+ml，血β-HCG为153779 u/L，B 超示 宫内异物；子宫肌瘤5例，年龄30～58岁，24 h阴道流血800～1500 ml，在前经临床检查确诊为子宫肌瘤，患者均伴有不同程度继发性贫血；子宫内膜炎3例，年龄分别为29、34、40岁，24 h阴道流血600+ml、800+ml、1000+ml；宫颈癌2例，年龄分别为47、65岁，24 h阴道流血800+ml、1000+ml，在前经临床确诊为宫颈癌Ⅱb期。以上84例子宫大出血性疾病患者常规保守治疗均无效。

    1.2  方法  所有患者均在DSA下采用Seldinger 技术，经右股动脉插管，通过两侧髂内动脉造影，明确出血、溢血血管，选择适当栓塞剂栓塞治疗。其中74例患者（晚期产后大出血、钳夹术后胎盘残留清宫术中大出血、子宫内膜炎大出血患者）均先行暂时性栓塞，栓塞剂采用1～2 mm3明胶海绵颗粒，其中3例晚期产后大出血加用不锈钢圈栓塞主干，除2例晚期产后大出血外，其他大出血患者经复查无出血后，将导管与皮肤缝扎固定，观察24 h后拔管，局部加压包扎止血。功血、子宫肌瘤和宫颈癌、绒毛膜癌行永久性栓塞治疗，栓塞剂分别采用为1～3 mm3明胶海绵颗粒、10号真丝线段（长1～2 mm）、PVA颗粒，宫颈癌、绒毛膜癌栓塞同时灌注化疗药物。以上大出血患者术前和术中同时给予输血、补液等抗休克处理。

    2  结果

    2.1  疗效  84例大出血患者均33～65 min 完成栓塞治疗，其中82 例立即止血、血压回升，生命体征平稳，仅少量淡血水从阴道流出，使用止血、消炎药对症治疗2～3天后阴道流血停止，仅2例栓塞后1天又有阴道流血，其中1例经留置导管再次栓塞髂内动脉止血成功，另1例行子宫次全切除术。功血和子宫肌瘤患者贫血症状3～6个月消失。绒毛膜癌和宫颈癌患者栓塞和灌注化疗后立即止血，绒毛膜癌β-HCG术后12天下降为56830 u/L，随后加用全身化疗，血β-HCG 4个月后下降至正常，宫颈癌患者1周后行外科手术，术后恢复良好。

    2.2  数字减影表现  所有患者子宫出血宫腔内均可见造影剂外溢，其中37例晚期产后大出血和2例2+个月孕钳夹术后胎盘残留清宫术中大出血患者见子宫动脉血管搏动性出血征象，肿瘤患者还见子宫动脉增粗、扭曲，宫内肿瘤异常染色影。

    2.3  并发症  84例患者均出现不同程度的臀部及会阴部疼痛，3～6天自行缓解，可以耐受。71例患者有轻度发热（37.8 ℃～38.5 ℃），多于3天后消失。无一例出现穿刺部位血肿、其他组织器官坏死等严重并发症。

    3  讨论

    3.1  治疗原理  子宫血供主要来自髂内动脉的分支-子宫动脉，通过插管到髂内动脉，造影显示出血部位，将出血动脉远侧和近侧支同时栓塞，即不仅使近侧供血终止，而且将侧支功血也阻断，达到立即止血和长期止血的目的［3］。由于其他吻合支的存在，子宫可以得到足够的代偿血供，不至于发生缺血性坏死，即使栓塞髂内动脉也不至于引起严重并发症［4］。栓塞剂常采用明胶海绵，明胶海绵颗粒为中期栓塞剂，一般2周后血管可再通，不影响栓塞器官。

    3.2  适应证和禁忌证  子宫出血性疾病常危及患者生命，尤其对于产科患者。陈春林等［5］认为，凡是采用保守治疗方法不能有效止血的产后出血均适合血管性介入治疗，动脉栓塞为血管性介入治疗的方法之一，在治疗子宫出血性疾病时适用于出血量2 h超过500 ml、经积极的非手术治疗仍有出血倾向、在无绝对禁忌证情况下的患者，包括：外伤，产后出血，清宫术大出血，宫内膜炎，良、恶性肿瘤性和功血患者等。禁忌证：（1）休克不能耐受血管造影的危重患者；（2）肝肾功能严重衰竭、凝血功能严重障碍者；（3）对造影剂严重过敏者。

    3.3  并发症及防治  （1）疼痛:主要有子宫体、臀部的疼痛，与导管头位置及栓塞剂是否有反流有关。当导管头位于髂内动脉或栓塞剂有反流时，可造成膀胱动脉、臀上下动脉、闭孔动脉及直肠下动脉的栓塞，可致臀部缺血性疼痛，甚至膀胱直肠的缺血性坏死［4］。超选择性子宫动脉插管避开其他分支可以减少疼痛的发生。（2）发热:由于栓塞后组织或器官局部缺血，对感染的抵抗力降低所致。术后可有低至中度发热，当栓塞3天后仍有发热，甚至出现高热时应警惕被栓塞脏器的感染。（3）误栓:常见于导管末端未能完全插入出血动脉、增大的子宫引起子宫动脉走向的变异或注入栓塞物时用力过大致栓塞物反流。（4）动脉内膜损伤、动脉痉挛:比较少见，严重可致血管穿孔。其预防措施为:插入导管后切忌用力推进，造影前应先试注，如有阻力应及时调整导管方向。同时密切观察血压变化，术后注意足背动脉搏动情况。（5）穿刺部位出血及血肿: 文献统计股动脉穿刺血肿发生率为0.29%［6］，应避免反复多次更换导管、强行进管及适当使用肝素。（6）复发性出血：见于栓塞不完全、不彻底、栓塞剂选择不恰当、单纯主干血管栓塞而未行末梢性血管栓塞。

    3.4  优点与前景  （1）通过造影可明确子宫出血部位和严重程度，并能迅速止血，创伤小，成功率高。本组病例在栓塞术后出血均立即被控制。（2）所有治疗在影像可视设备指导下进行，插管准确到位，减少了诊断和治疗的盲目性。（3）避免了开腹手术切除子宫，保留了患者正常的生理功能。（4）有效地降低了医疗风险。因此，动脉栓塞术在子宫出血性疾病的应用，为临床提供了一种具有创伤小、止血快而且彻底、可保留子宫的新的治疗方法，其不但可明确诊断出血部位、迅速止血、成功率据报道为97%［7］，而且有效地降低了医疗风险。只要操作及处理得当，医院具备相应的条件，动脉栓塞治疗在妇产科出血性疾病中将会有很大应用前景。

【参考文献】
  1 周琦，赵友萍.产后出血血管性介入治疗进展.实用妇产科杂志，2005，21 （4） : 197-199.

2 乐杰.妇产科学，第5 版，北京: 人民卫生出版社，2001，259.

3 吴恩惠，贺能树.中华影像医学·介入放射学卷.北京: 人民卫生出版社，2005，537-538.

4 杨建勇，陈伟.介入放射学临床实践.北京：科学出版社，2002，166.

5 Lingam K，Hood V，Carty MJ.Angiographic embolization in the managementofpelvic hemorrhage.Br J Obstet Gynecol，2000，107（9）:1176-1178.

6 黄欧平，张晓玲.妇产科血管性介入治疗的副反应和并发症.实用妇产科杂志，2005，21 （4） : 205 -206.

7 Dildy GA.Postpartum hemorrhage:new management options.Clin Obstet Gynecol，2002，45 :330.

作者单位：1 415600 湖南安乡，安乡县人民医院 2 550004 贵州贵阳，贵阳医学院附属医院