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1 病历摘要
患者，男，26岁。因左肘关节骨折固定术后关节强直1年于2005年10月10日入院。患者1年前因不慎摔伤致左肘部肿胀畸形，活动受限。在当地医院诊断为“左肱骨髁、左尺骨鹰嘴严重粉碎骨折”，行切复内固定治疗。6个月后于伸肘位完全强直也不能屈曲，严重影响日常生活，因患者年轻，且未婚，要求最大限度恢复肘关节功能，来院要求进一步治疗。查体：全身一般情况良好，左肘关节掌侧见一长7 cm×1 cm手术瘢痕，背侧见一10 cm×1 cm手术瘢痕。左上臂、前臂肌肉轻度萎缩，左肘关节伸直位完全强直，前臂旋转5°。左尺骨鹰嘴处轻压痛，可触及克氏针头。左手指感觉、运动正常。X线片示左肘关节骨性融合（图1）。根据患者X线片，征得家属及本人同意，决定为其施行铰链式人工肘关节置换术。手术在气囊止血带控制下进行。采用肘关节后正中切口，游离尺神经用橡皮条牵开保护，将肱三头肌离尺骨鹰嘴2 cm处“V”型切断，显露肱骨远端、尺骨近端和桡骨头处。取出所有内固定物，见肱尺关节已骨性融合，桡骨小头缺失，有多个游离骨块。用咬骨钳咬除连接骨痂，去除尺骨鹰嘴尖端和残留碎骨块，松解肱尺关节囊，根据假体实物修整尺骨端，使长度与之相吻合。用摆锯去除肱骨滑车中部，用骨锉准备肱骨髓腔。然后用骨锉准备尺骨近端髓腔。试装假体，活动肘关节，观察肘关节活动度在伸5°至屈110°。重新取出假体，冲洗关节腔，调制骨水泥，分别将尺骨和肱骨组件置入，以铆钉连接两侧假体，被动活动良好，放止血带。关闭切口前将尺神经前置，修复肱三头肌腱，逐层缝合，留两条皮片引流。肘关节屈曲90°石膏托制动。术后48 h拔除引流片。术后1周时于日间拆除石膏托开始进行肘关节屈伸持续被动活动和主动的屈曲、被动伸直的肘关节活动，夜间继续石膏托固定于肘关节屈曲90°位，持续2～3周，2周时拆线，术后伤口Ⅰ期愈合。术后1周时患者就能用患侧手拿牙杯做刷牙等活动。术后3周出院，早期每1～2周复查1次，指导患者功能锻炼，持续3个月，以后每6个月门诊随访1次。随访至今已17个月，患者恢复工作（图2）。
2 讨论
肘关节创伤后遗留的创伤性关节炎、肘关节不稳定和骨折不愈合、畸形愈合或强直等是导致肘关节残废的主要原因之一，严重影响患者生活和工作。对于这类复杂的肘关节问题，因为存在着骨骼的强直、关节周围的纤维化和瘢痕化等，在重建肘关节的解剖结构和功能方面临床上相当棘手［1］。随着人工全肘关节的设计和关节置换技术的进步，全肘关节置换（total elbow arthroplasty，TEA）的适应证逐步扩大，最初，TEA主要用于肘关节类风湿性关节炎。最近，许多文献报道了TEA在其他肘关节疾患中成功应用的经验，如肘关节创伤性关节炎、骨性关节炎、肱骨远端骨折畸形愈合或骨不连、老年人肱骨远端粉碎性骨折等［2］。因此，TEA作为一种挽救性手术方法，为这类复杂的肘关节疾患提供了可行的治疗方法。人工全肘关节假体分为非限制型和限制型假体。非限制型假体置换要求骨骼无骨质疏松、畸形较轻、肘关节关节囊和韧带结构完整和稳定，肘关节创伤患者大多不具备这些条件，因此限制型假体较适合肘关节创伤患者［1］。限制型假体又分完全限制型和半限制型。完全限制型假体，由于铰链的固定性使其在冠状面和旋转活动中缺乏弹性而将强大的剪切应力直接传递到骨-水泥界面，在长时间内固定后骨性强直X线片作用下，松动的发生率极高。半限制型假体“复制”了正常的肘部运动学，减少了骨-水泥界面的应力，提高了假体稳定性，是目前临床上使用的主流假体［3］。本例患者年龄轻，外伤前没有骨骼肌的问题，所以术后容易获得无痛、活动度良好的关节，术后也无并发症发生。对于早期未经及时或正确治疗而遗留的肘关节功能障碍和畸形，其治疗相当困难。此类患者大多存在严重的肘关节疼痛、活动障碍，常常伴发创伤性关节炎或强直。为了获得一个无痛、稳定和活动良好的肘关节，TEA有时是唯一可行的途径。术后患者功能改善较快和明显，还要归功术后科学的康复。虽然目前尚无一种被广泛认可的康复治疗方案，但是精心设计康复计划，将有利关节运动与功能的恢复。患者术后常规行石膏托固定肘关节于屈曲80°～90°位。1周后日间拆除石膏托开始进行肘关节屈伸持续被动活动和主动的屈曲、被动伸直的肘关节活动，夜间继续石膏托固定于肘关节屈曲90°位，持续3～6周。为了防止人工关节过载引起假体松动、磨损、不稳定，笔者术前告知患者注意事项，包括有控制地使用患肢，避免较大的旋转和投掷运动，终生禁止持＞10 kg的重物和剧烈活动等非常重要［4］。
【参考文献】
1 Moro JK，King GJ.Total elbow arthroplasty in the treatment of posttraumatic conditions of the elbow.Clin Orthop，2000，370：102-114.
2 Armstrong AD，Yamaguchi K.Total elbow anthroplasty and distal humerus elbow fractures.Hand Clin，2004，20（4）：475-483.
3 蒋协远，公茂琪，张力丹，等.人工全肘关节置换的进展.中华外科杂志，2003，41（9）：694-697.
4 曲隆，杨卫良好，陆晓峰，等.自锁绞链型人工全肘关节置换假体的临床应用分析.中国矫形外科杂志，2005，13（9）：648-650.
作者单位：323000 浙江丽水，丽水市人民医院骨科