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肩难产的定义为头-躯体娩出时间超过60 s［1］。由于它在临床实际操作中难以预知，处理困难，并发症较严重，多年来一直困扰着产科医生。现搜集我科近10年39例肩难产病例进行回顾性分析，从中总结经验和教训，现报告如下。
1 临床资料
我科1996年1月～ 2006年12月共39例产妇肩难产，年龄22～38岁，平均29岁。其中初产妇31例，经产妇8例。自然分娩17例，助产22例。新生儿体重3400～4950 g，平均4250 g，巨大儿33例，骨盆出口相对偏小9例，前次肩难产史1例，助产不当1例。
2 难产原因分析
2.1 巨大儿 巨大儿是首要原因，肩难产的发生率随胎儿体重增加而升高。据统计，4000 g以上的胎儿发生肩难产的几率约为3%。较未发生肩难产的巨大儿肩-头不称较明显。传统根据宫高、腹围或B超估算胎儿体重的方法经常受很多因素影响，如母亲肥胖、腹壁水肿、羊水过多、多产及腹壁松弛等因素。因此，对胎儿过大不可能进行精确的估计，最普遍的有关巨大儿的诊断是直到分娩后才做出的。
2.2 骨盆出口相对狭窄 虽然这些病例产妇骨盆测量正常，但相对巨大儿而言，骨盆出口还是相对狭窄。母亲肥胖，产道脂肪积聚太多，也可能导致肩难产。
2.3 助产手法不当 助产时盲目大力保护会阴或忽视分娩机制，以急促的外力过分牵拉胎颈亦是肩难产的原因之一。胎头外旋转时误将胎头转向对侧，有时也可造成肩难产。
2.4 前次肩难产史 有肩难产分娩史者本次胎儿估计为巨大儿或体重超过前次发生肩难产的胎儿，或孕妇肥胖或合并糖尿病，分娩时肩难产的几率增加。
3 并发症的发生及教训分析
肩难产虽不多见，但常引起母婴并发症，列举如下。
3.1 臂丛神经损伤 由于娩肩困难而采用强力压前肩法，使胎儿头颈部尽力向对侧肩方向牵拉，使臂丛神经处于紧张状态致上支损伤；或胎头外旋转时误将胎头转向对侧，致使胎头和胎肩向相反的方向分离，拉宽了第一肋与喙突间的距离也可致臂丛神经麻痹。分娩时，即使有专业技术经验的医师在场，受影响的胎肩的臂丛神经的过度损伤和牵拉也不可能完全避免。发生于臂丛神经3例，2例已痊愈，1例正在治疗中。
3.2 新生儿窒息 由于胎肩以下部分被嵌顿于产道中，脐带受压或胎盘已剥离，胎儿不能得到充分的血氧供应可造成严重缺氧，甚至死亡。肩难产发生新生儿窒息11例。其中轻度窒息9例，重度窒息2例。由于接生手法应用正确，嵌顿时间较短（1.5～3.8 min）均抢救成功，结局良好。
3.3 会阴裂伤 由于会阴压迫时间较长和需用辅助方法完成分娩，经产妇未行会阴侧切术者，会阴Ⅱ度裂伤3例，初产妇均行会阴侧切术，其中Ⅱ度裂伤13例，Ⅲ度裂伤1例，缝合后愈合良好。
3.4 骨骼损伤 锁骨骨折是正常分娩中无法预测及预防的并发症，肩难产时发生率更高。39例中1例发生锁骨骨折，已自愈。
4 处理难产
发生极为突然，必须沉着冷静。许多专业书籍已详细介绍了多种处理方案，综合这39例病例，笔者认为这些方法不应是教条地孤立进行，常需尝试几种方法。首先清理胎儿口鼻腔黏液，然后快速地查清发生肩难产的各种因素，熟悉处理方法，做好新生儿复苏准备［2］；如会阴侧切口过小应延长切口。变换产妇体位和姿势，产时助手协助产妇双腿向上极度屈曲，紧靠腹部并充分外展，以缩小骨盆倾斜度，耻骨联合升高数厘米，可助前肩松动娩出。如不奏效，以下方法都在保持如上体位的同时进行，行压前肩法，可由助手在产妇耻骨联合上方，向胎儿前肩加压，以缩小双肩周径，同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的胎儿前肩娩出。如不奏效接下来采用旋肩法，接产者以手伸入阴道，握胎儿后肩，将后肩向胸部方向旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出，也可将后肩旋转180°，在旋转的过程中娩出后肩。操作时，胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手。这种方法多能成功。牵后臂娩后肩法，助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转到骨盆斜径上，牵引抬头使前肩入盆后即可娩出。断锁骨法，因家属难以接受我科未采用。
5 预防
肩难产处理困难，新生儿产伤几率高，应提高警惕。虽然大多数肩难产无法预测，但总结以往经验，部分肩难产能够预防。（1）进行孕期营养指导，糖尿病孕妇巨大儿的发生率国外报道为20%～27%。积极治疗妊娠期糖尿病，尽量预防巨大儿的发生。（2）B超提示胎儿胸径大于胎头双顶径1.3 cm，胸围大于头围1.6 cm或肩围大于头围4.8 cm者，应考虑肩难产可能。（3）巨大儿合并第二产程延长者，肩难产率由10%增至35%。（4）当胎头娩出后，不必急于外旋转，凡胎头复位后矢状缝在骨盆斜径上，而胎肩在骨盆另一斜径上（斜径大，有利于胎肩娩出），令产妇屏气用力，切忌牵引抬头，稍压胎头使前肩松动，后肩进入骶凹处，由骶骨联合下娩出前肩，可以避免一些肩难产的发生。（5）妊娠期糖尿病的巨大儿，应考虑剖宫产。由于患者医疗知识缺乏，对医疗风险不理解，肩难产的医疗纠纷上升。目前医界逐渐有个共识，即体重超过4000 g的胎儿若要自然生产，最好谨慎评估。有些医生认为剖宫产是较好的选择，这无形中升高了剖宫产率。有时估重和实际体重相差悬殊，盲目剖宫产是不合理的。美国妇产科学会（2000年）提出为所有怀疑巨大儿行剖宫产是不恰当的，除非非糖尿病孕妇新生儿体重估计大于5000 g和糖尿病患者的新生儿出生体重估计大于4500 g［3］。
【参考文献】
1 宋平.肩难产的诊断.中华实用医药杂志，2004，4（5）：35.
2 王淑雯.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2002，762.
3 坎宁汉（美），段涛，丰有吉，狄文（译）.威廉姆斯产科学，第21版.济南：山东科学技术出版社，2006，407.
作者单位：075100 河北张家口，宣化钢铁公司职工医院妇产科