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产后出血是分娩期严重并发症，是导致我国孕妇死亡的首要原因［1］，前置胎盘是妊娠晚期出血最常见原因，剖宫产是临床处理前置胎盘的急救措施与适时结束分娩的主要手段。术中因子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不足以使胎盘剥离面的血窦紧缩关闭，因此常常发生难以控制的大出血，故在处理上必须果断采取迅速有效的止血方法。8年来，我院对52例产妇在前置胎盘剖宫产时，术中出现迟缓性宫缩乏力出血，采取宫腔填塞的方法，效果良好，全部获得成功。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1998年1月～2006年12月在我院住院分娩6423例，其中剖宫产1861例，52例剖宫产手术指征为前置胎盘，并术中出现难以控制的出血，出血量500～3500 ml，年龄22～36岁，孕周33+5～41+3周，初产妇14例，经产妇38例，术前超声确诊中央性前置胎盘18例，部分性前置胎盘23例，边缘性前置胎盘11例。
1.2 术中出血原因和出血量 宫缩乏力15例，胎盘附着面出血19例，下端出血18例，出血量用称重法计算，术中出血量500～3500 ml，平均出血量为1100 ml，其中≥1500 ml 32例。
1.3 宫腔填塞时间 胎儿娩出后，在应用宫体注射配合静脉滴注宫缩剂，按摩子宫。口服卡孕栓或米索前列醇以及胎盘剥离面部位“8”字缝合等措施无效后，采用宫腔填塞纱条止血。
1.4 宫腔填塞纱条的方法 纱条为我院自制，规格为4层纱布，长2 cm，宽10 cm的光边绷带，经环氧乙烷消毒，填塞时用卵圆钳将纱条自宫底排垫填紧，特别注意填塞宫腔上半部至子宫下段切口下，再另取一卷绷带用卵圆钳夹一端自宫颈管送至阴道，然后自下而上填塞至子宫下段，使整个宫腔填紧填满，上下端纱条打死结，然后小心常规填合子宫切口，须避免缝合到纱条，术毕划好子宫轮廓，保留麻醉硬外管，以防再次手术。术后加强抗感染，加强宫缩，纠正贫血及支持治疗。
1.5 抽取纱条时间及抽纱条前后阴道出血量 纱条填塞时间为24～48 h，一般情况下纱条于24 h左右取出，但如有活动性出血和宫腔隐匿性出血及感染征象，可随时取出。抽取纱条方法：抽取前30 min静注缩宫素20 IU，常规会阴消毒，置窥阴器见纱条后缓慢向外牵拉，切忌强行牵扯，必要时止血、输血甚至切除子宫，对于取出有困难者，可在B超监视下取出。填纱至抽纱条前出血量50～180 ml，最多500 ml，抽纱条后24 h出血量为40～80 ml，出血量用称重法计算。
2 结果
本文52例宫腔填塞均有效控制了出血，全部保留子宫，术后体温＞39.0 ℃ 10例，抽纱条后均降至正常。3天内体温在37.0 ℃～38.2 ℃ 34例，38.2 ℃～38.5 ℃ 14例，经继续使用抗生素治疗后，体温均降至正常，恶露无臭味，腹部切口甲级愈合，无晚期产后出血，血常规白细胞正常，B超示子宫及切口无异常，产后随访至42天均无不适。
3 讨论
剖宫产术中大出血是产科严重的并发症，术者必须分析原因，当机立断，采取有效的止血措施，产科子宫切除术用于严重的产科出血，经多方面保守治疗无效者，手术虽然抢救了患者生命，但因患者均是生育期妇女，术后丧失生育能力，使其身心及生活质量受到很大影响。近年来研究证明，子宫并非单纯是激素的靶器官，其本身也产生许多生物活性物质及激素，参与许多生殖生理变化，绝经前切除子宫，即使保留卵巢也常引起更年期症状。因此，对生育期妇女而言，设法保留子宫尤为重要，有学者建议产科医生应尽量减少剖宫产，在选择剖宫产术前，要向患者其及家人详细交代有关剖宫产术、输血及切除子宫后可能出现的问题。宫腔填塞尤其适用于前置胎盘以及胎盘剥离面出血的患者，方法简单有效，无并发症。根据我院历年经验，该方法为治疗产后出血的一种有效措施，刘桂英等［2］报道子宫腔填塞纱条是制止剖宫产术中大出血的良好方法。其机制在于刺激宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩；同时，纱条也可机械压迫胎盘剥离面止血，对前置胎盘采用机械性压迫血窦，又使下段平滑肌有充分时间重新组合，有利于增强其收缩力，促进血窦闭合，同时血管内易于血栓形成而止血。有学者认为，宫腔填塞易引起隐匿性出血及感染，根据我院经验，只要掌握好适应证和方法，上述问题不必担忧。填塞时自上而下有序填塞，并且填塞满整个宫腔，术后密切观察T、P、BP及阴道流血情况，并用缩宫剂和抗感染，取出纱条时在再应用缩宫剂，隐匿性出血的情况极少发生。刘桂英等［2］学者在术中用碘伏纱条填塞，既保留了纱条压迫止血的长处，也通过碘伏这一强效广谱消毒液抑制和防止细菌繁殖，有效预防感染。总之，宫腔填塞纱条对于前置胎盘剖宫产引起的产科出血具有重要的意义，结合我们的经验教训，为了避免上述情况下的子宫切除率过高，应做好以下方面的工作：（1）教育广大育龄妇女，一定要做好健康保健，尤其是生殖健康保健，尽量避免多胎和多产，将前置胎盘的各种高危因素降至最低；（2）加强围产期保健，对于中晚期的中央型胎盘前置状态，要充分告知患者疗法的目的和益处，尽量减少剖宫产，控制医源性和社会性因素的剖宫产。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，121.
2 刘桂英，佟静.子宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中大出血68例分析.中国实用妇科与产科杂志，1999，15（9）：569.
作者单位：458030 河南鹤壁，鹤壁市第二人民医院妇产科