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妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症之一，其发生率国内报道为0.3%～7.2%［1］，国外报道的发病率为0.3%～2.5%，且有逐年上升趋势。由于剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术增加了术中出血量等危险，目前对剖宫产时子宫肌瘤剔除的安全性尚有待于进一步探讨。我院自2006年1月起将欣母沛使用于剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术中，以减少出血量，效果显著。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月～2007年1月剖宫产同时行肌瘤剔除术患者38例（观察组），初产妇26例，经产妇12例。孕前确诊子宫肌瘤2例，孕期确诊子宫肌瘤23例，术中确诊13例。其中浆膜下子宫肌瘤3例，壁间子宫肌瘤22例，混合性子宫肌瘤13例;子宫体肌瘤29例，子宫下段肌瘤5例，宫角部肌瘤3例，宫颈肌瘤1例;单发肌瘤20例，多发肌瘤18例。肌瘤直径≥5 cm 28例，<5 cm 10例。随机抽取同期无任何并发症的正常剖宫产产妇100例作为对照组。两组产妇的年龄、体质、孕龄、孕产史、新生儿重量等均有可比性。
1.2 手术方法 两组产妇均在连续腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。观察组在缝合子宫下段切口后，先仔细探查子宫前后壁及双附件，确定肌瘤类型，然后将子宫娩出腹腔，直视下宫体肌层进针，回抽无回血，注入欣母沛25 mg后，即行肌瘤剔除术。具体方法:有蒂的浆膜下子宫肌瘤用血管钳钳夹附着处，切断后用4号丝线单扎或缝扎。无蒂者或壁间肌瘤，剔除肌瘤，剪除多余包膜，2号Dexon线快速连续缝合肌壁以关闭瘤腔，横褥式包埋缝合浆肌层。多发性肌瘤则逐个剔除。术后常规予以催产素10 IU肌注，2次/d，共3～5天，其他处理同对照组。
1.3 出血量的计算 术中采用容积法或称重法。容积法是用专用血液收集器收集血液，再用量杯测量血量，即失血量；称重法是用干敷料吸血称重，计算公式为：失血量=（湿敷料重-干敷料重）/1.02。术后或产后采用专用卫生巾（由广州市杉山医疗器械公司提供）吸血，用称重法，计算公式同前。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示。数据比较采用成组t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组手术时间、术中及术后出血量分别为（49.5±2.6）min、（220±30）ml，对照组分别为（32.5±6.5）min、（210±20）ml;观察组手术时间明显长于对照组（P<0.01），两组术后出血量相近。两组均无切口感染及晚期产后出血发生。
3 讨论
剖宫产同时行子宫肌瘤剔除的必要性和可行性:子宫肌瘤属于雌、孕激素依赖的良性肿瘤，妊娠期子宫肌瘤组织可迅速增大，且易发生肌瘤变性，多以肌瘤红色样变为主。妊娠结束后肌瘤体积显著缩小［2］。但是在生育期妇女不会自行消失，还有继续生长的可能性。有文献报道剖宫产术后再次手术的困难增加［3］，主要因为粘连可以增加开腹的时间，盆腔内粘连形成，手术并发症增加，手术后病率、排气时间、切口感染率等均比未行剖宫产者有显著差异。剖宫产术后二次手术无论在经济上，还是对患者自身状况上都造成很大的损失;剖宫产术后合并子宫肌瘤患者在心理上有一定的压力，因此多数学者主张在剖宫产时应对子宫肌瘤尽可能行剔除术［4］。近年来很多临床报告分析得出剖宫产术中行肌瘤剔除术是安全可行的。但我们应该提出的是：剖宫产术中不是所有的肌瘤剔除都是安全的。浙江医科大学附属妇产科医院对87例妊娠合并子宫肌瘤患者的不同处理进行了比较分析，其结果提示剖宫产同时行肌瘤剔除术其出血量明显高于单纯剖宫产组，尤其是位于子宫下段、肌壁间、黏膜下大于5 cm的失血量明显增多，少数患者因失血过多不得不行子宫切除术［5］。Ehigiegba等报道25例产妇在剖宫产术中共剔除84个肌瘤，肌瘤的直径2～10 cm，术中平均出血量312～876 ml，输血率20%，60%的患者术后继发贫血。剖宫产时子宫肌瘤剔除术的关键在于如何减少术中出血量，尤其是较大肌瘤剔除术。欣母沛为甲基前列腺素，其活性成分为卡前列腺素氨丁三醇，是前列腺素PGF2a的衍生物，与传统的前列腺素类物质比较，欣母沛的152羟基用甲基取代后可对抗152羟脱氢酶对它的灭活作用，使半衰期延长，生物活性增强，从而使用药剂量明显减少，胃肠道不良反应显著减轻，具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用［6］。国外已广泛用于难治性产后出血的治疗。内源性前列腺素对各期妊娠的子宫均有收缩作用。首先，前列腺素作为Ca2+载体，可增加Ca2+通过肌细胞膜的返流量，促进肌质网库存Ca2+的释出，提高其在细胞内的浓度。其次，前列腺素还可抑制腺苷酸环化酶，阻断环磷酸腺苷（cAMP）形成，使肌质网膜蛋白磷酸化程度下降，减少Ca2+的结合，最终导致胞浆Ca2+增加，触发肌原纤维的收缩。另外，前列腺素还直接刺激缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩。使宫腔开放的血窦和血管迅速闭合，达到止血目的。欣母沛对于剖宫产术中有产后出血倾向的产妇有预防产后出血的作用，其效果优于其他宫缩剂。本研究38例均明显减少了术中出血量，肌瘤的边界非常清晰，增加了较大肌瘤，多发性肌瘤，阔韧带内、宫角部、直肠窝、宫颈等肌瘤在剖宫产术中同时实施剔除术的可行性。进一步减少了患者二次手术的痛苦，具有安全、高效、迅速、方便等优点。欣母沛不良反应轻微，偶可出现面部潮红、恶心、呕吐、腹泻、双下肢米粒样湿疹，症状轻微，持续时间短，经常规治疗后均可缓解。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，1824.
2 诸红女，石一复.剖宫产术中对子宫肌瘤的处理探讨.中国实用妇科与产科杂志，1994，10（2）:109-110.
3 沈红玲，任芬若，李红雨，等.剖宫产术对再次妇科手术的影响.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（10）:615-616.
4 吴霞，张亚兰，徐泽梅，等.剖宫产术中对子宫肌瘤的处理.中国煤炭工业医学杂志，2002，5（2）:143-144.
5 李巨.产科理论与手术.沈阳:辽宁科学技术出版社，1998，805.
6 潘学田.中国进口药物手册.北京:北京科学技术出版社，2001，1229-2301.
作者单位：528031 广东佛山，佛山市禅城区中心医院