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近年来，随着腹腔镜手术技术的发展，因子宫各种良性病变需做子宫全切术是妇科最常见手术之一。欧美国家有主张非脱垂子宫阴式子宫切除［1］，随着腹腔镜技术的发展，利用腹腔镜进行子宫切除术已相继出现，使阴式子宫切除的适应证得到扩大。本文对这两种微创术式的手术情况进行回顾分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年3月～2006年12月在石门县人民医院因子宫病变须行子宫切除术的病例112例，均为非脱垂子宫，所有患者术前常规行细胞学检查，排除有严重心肺肝肾病变、盆腔严重粘连、子宫过大（>18孕周）、子宫活动受限、妇科恶性肿瘤等疾病。其中子宫肌瘤56 例，子宫腺肌症27例，功能失调性出血21例，宫颈上皮内瘤样变8例，子宫正常大21例，其余子宫为孕6～18周，均为已婚生育妇女。由患者知情选择行阴式子宫切除（TVH）或腹腔镜辅助下阴式子宫切除（LAVH）。TVH组58例，其中3例阑尾炎手术史；LAVH组54例，其中2例有阑尾炎手术史，4例剖宫产手术史，2例附件手术史。两组患者孕次、产次、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），术前子宫孕周大小TVH组小于LAVH组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），腹部手术史TVH组3例，LAVH组8例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。表1 两组子宫切除术一般资料比较 注：TVH组与LAVH组比较，*P<0.05
1.2 手术方法 患者术前常规阴道准备、备血、禁食、灌肠、留置尿管。两组患者均采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。LAVH组：脐孔上缘切开穿刺注入CO2至压力15 mm Hg（0.2 kPa），换置入腹腔镜，下腹左右麦氏点、耻骨联合上3mm左旁开4～5 mm或10 mm处，置穿刺鞘及器械，阴道内置举宫器，探查盆腹腔，分离粘连，处理附件囊肿，双板电凝凝切双侧圆韧带，双侧输卵管峡部及卵巢固有韧带或盆骨漏斗韧带，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，打开子宫后壁浆膜，双极电凝凝切双侧子宫动静脉。转入阴道，环切宫颈，分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙，达腹膜反折，钳夹切断双侧子宫骶、主韧带，双重缝扎，用特制的附件钩形钳将剩下的子宫血管及宫旁组织并钩住各向下牵拉，撑开钳柄，于钩形钳两叶间钳夹切断，双重缝扎断端，取出子宫。本试验有4 例因子宫肌瘤子宫增大14～18周，先在钳下或自阴道中将子宫肌瘤剥除，待子宫体积缩小后取出，其余均直接顺利取出子宫。缝合盆腔腹膜及阴道残端，0号可吸收线连续缝合阴道前后壁再次充气，冲洗盆腔并止血，镜下缝合盆腔腹膜，于阴道内置凡士林纱布压迫止血，24 h取出，留置尿管保留24 h。TVH组：环切宫颈，分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙，达腹膜反折，钳夹切断双侧子宫骶、主韧带、子宫动静脉，双重缝扎断端，如子宫不大则用附件钩形钳将剩下的卵巢固有韧带及输卵管峡部钩住各向下牵拉，撑开钳柄，于钩形钳两叶间钳夹切断，双重缝扎断端，取出子宫，如子宫较大则切开宫体，向下牵引逐步切开、缩小子宫体积后，暴露卵巢固有韧带及输卵管峡部，并钳夹、切断、缝扎断端，取出子宫。0号可吸收线连续缝合盆腔腹膜及阴道前后壁，阴道内置凡士林纱布压迫止血，24 h取出，留置尿管保留24 h。
1.3 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组手术均顺利完成，无中转开腹，术中术后均无严重并发症发生。手术时间TVH组明显少于LAVH组（P<0.05），术中同时行附件手术TVH组明显少于LAVH组（P<0.05），子宫的大小TVH组明显少于LAVH组（P<0.05），手术费用TVH组明显少于LAVH组（P<0.05），出血量、住院日、术后病率两组差异无统计学意义（P>0.05）。两组术中、术后情况见表2。表2 两组术中、术后情况 注:TVH组与LAVH组比较，*P<0.05
3 讨论
全子宫切除术有经腹子宫切除术（TAH）、TVH、LAVH，约70%～80%为TAH，而后两者属妇科微创手术的范畴［1］。阴式子宫切除术利用阴道这一天然通道处理骶韧带及子宫血管，取出子宫，对盆腔脏器干扰很少，损伤小恢复快，术后疼痛轻，住院时间短，避免了开腹子宫切除时手伸入盆腹腔脏器干扰大、被污染机会多的弊端。有报道对有丰富阴道手术经验的妇科专家来讲，80%以上的患者可采用TAH［2］，也有报道子宫活动度差、与周围组织粘连致密者为阴式手术禁忌［3］，因此由于TVH术野小，当子宫≥16孕周，盆腔有粘连或附件肿瘤时，选择该术式还是容易导致出血及副损伤，甚至无法完成附件部分手术操作。随着腹腔镜技术的发展，LAVH越来越受到同行的重视。LAVH利用腹腔镜分离子宫附件与周围脏器的粘连，也可在腹腔镜下行单侧或双侧输卵管、卵巢囊肿切除和剥除手术，使阴式手术也更加安全实用，扩大了单纯阴式手术的适应证，在腹腔镜下内翻缝合阴道断端，术后随访无阴道残端息肉生成，减少了术后出血及感染发生。本组资料显示术中同时行附件手术、子宫大小、术后病率两组差异有统计学意义（P<0.05）。术中平均出血量、住院时间两组差异无统计学意义（P>0.05）。TVH仅在阴道内完成手术操作，而LAVH须完成腹腔镜部分操作后再转为阴道操作，故LAVH手术时间较TVH长，约139 min。住院总费用LAVH组较TVH组显著增多。因此，TVH相对LAVH具有手术时间短、费用低的优势。手术指征、术者的经验和盆腔解剖关系是决定手术方式的三要素，保证手术安全、有效是选择手术方式的基本原则［4］。LAVH手术的特点是要求部分手术操作在镜下进行部分手术经阴道进行，因此要求手术医生同时具备腹腔镜手术经验和经阴道手术的经验，即手术医生缺少其中任何一种经验都不可进行该手术，故而具有局限性。注意掌握好该术式的适应证，子宫的大小不宜超过孕16周，子宫过大自阴道取出困难容易损伤膀胱，无论TVH还是LAVH阴道操作时要用专用的阴道手术器械，充分暴露术野，以便手术的顺利进行。本资料中手术并发症发生率TVH组为10.3%，LAVH组为3.7%，主要是术后体温升高、阴道残端出血和息肉形成。
【参考文献】
1 郎景和，冷金花.腹腔镜手术热点问题讨论.现代妇产科进展，2004，13:81-91.
2 Amy JJ.Vaginal hysterectomy.Natl Med J Ind，1997，10:126-127.
3 谢庆煌，柳晓春，郑玉华，等.非脱垂子宫经阴道手术术式分析.中华医学杂志，2005，85（18）:1281-1283.
4 Harmanli OH，Khilnanni R，Dandolu V，et al.Narrow pubic arch and increased risk of failure for vaginal hysterectomy.Obstet Gynecol，2004，104:697-700.
作者单位：415300 湖南石门，石门县人民医院妇产科