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【关键词】 异位妊娠；分析
1 病历摘要
患者女,40岁。因停经50天,阴道不规则流血15天，诊断为先兆流产，在外院行人工流产术,术中未见有绒毛组织。当时因出血不止宫颈注射缩宫素及麦角新碱后血止，于清宫后15天再次无诱因阴道流血,故来院。入院后查体:一般状态较好,生命体征平稳,妇科检查见阴道有暗红色血液,宫口未见活动性出血,宫颈膨大呈桶状,质软,宫体正常大小,双附件未见异常。辅助检查：血β-HCG>320 IU/L,B超提示:子宫大小7 cm×4 cm×3 cm,宫颈为2.6 cm×4.6 cm,宫颈管内有胚芽，未见有胎心搏动,附件（-）,诊断为宫颈妊娠。治疗方法:给予甲氨蝶呤50 mg+生理盐水10 ml宫颈局部分点注射,每隔3天一次,第四次用药后,阴道停止出血。停药1周后,阴道出现多于月经量出血,排出物经病理检查结果为妊娠蜕膜组织,7天后出血干净,复查B超见宫颈管图像清晰,无异常，停药后45天月经复潮。
2 讨论
2.1 宫颈妊娠的诊断 异位妊娠是妇科常见的急腹症之一,而宫颈妊娠是指受精卵着床和发育在宫颈管内者,极为罕见。发病率约为1∶18000,近年辅助生殖技术的大量应用,宫颈妊娠的发病率有所增高。其临床特征:（1）多见于生育年龄妇女的经产妇,常有人工流产史,有停经及早孕反应,主要症状为无痛性阴道流血,一般是由少到多,也可为间歇性阴道大量流血。（2）妇科检查发现宫颈显著膨大呈桶状,边缘薄,外口的扩张程度与孕卵的着床部位有关。上方为正常大小的子宫,妊娠物完全在宫颈管内,分段刮宫,宫腔内未发现任何产物。
2.2 B超检查是早期诊断宫颈妊娠的主要方法 在临床实际工作中易误诊为难免流产,有大量流血难以控制的,经常发生在误诊刮宫时,因此凡生育年龄妇女,有不规则阴道流血者应该常规B超检查，显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内，以有利于减少处理难度。
2.3 宫颈妊娠的保守治疗 宫颈妊娠因其颈管肌壁的收缩力弱，开放的血窦不易闭锁，流产时常出现难以控制的大出血，传统上全子宫切除是此时唯一的治疗措施。近年来由于人们对宫颈妊娠警惕性的提高和阴道B超的广泛采用，宫颈妊娠的早期确诊已有长足改进，治疗多趋于保守。所谓保守疗法即保留子宫以达到治愈宫颈妊娠的目的。临床上可将保守疗法分为经阴道和经腹两类。但应尽可能争取前者而避免后者以减轻对母体的损伤。临床上还可根据治疗先后程序不同而将保守疗法分为先期治疗和后期治疗。前者指在宫颈妊娠未发生大流血前所采取的治疗措施，后者指在已发生大出血后所采取的补救措施，前者保守疗法的成功率高于后者，故应争取早期确诊以避免后者，现将宫颈妊娠的保守性治疗方法归纳如下。
2.3.1 药物治疗 （1）甲氨蝶呤（MTX）： MTX是滋养细胞高度敏感的化疗药物,能抑制滋养细胞增生,使胚胎绒毛组织变性坏死,导致胚胎死亡而达到治疗目的。MTX既可全身用药,也可局部用药,还可全身与局部联合用药。全身用药可分为单次用药和连续用药。单次用药:MTX 50 mg/m2肌内注射或静脉注射。连续用药:①0.5～1.0 mg/kg隔日肌内注射或静脉注射,共4次,于 MTX后24 h加用亚叶酸钙0.1 mg/kg以减轻毒性。②MTX每次15～20 mg肌内注射或静脉注射,每日1次,4～5天为1个疗程。MTX可使用1～3个疗程。局部用药即在阴道超或彩色B超引导下,通过宫颈壁穿刺将MTX 50 mg注入宫颈妊娠包块,直接杀灭胚胎组织。局部用药具有用药量少,局部药物浓度高,全身反应轻,疗程短等优点。应注意药物治疗是否仍有引起大出血的危险,因此在治疗过程中需严密监测和观察,并注意预防感染,以减少并发症和提高疗效。（2）氟尿嘧啶：其作用机制与甲氨蝶呤相似。同时还有米非司酮、天花粉、氯化钾等药物在宫颈妊娠治疗中均有一定的作用。
2.3.2 内镜手术 1996年Stephaine等首次报道宫腔镜电切术切除妊娠组织，成功治愈1例宫颈妊娠。宫颈妊娠的宫腔镜特征是宫腔空虚，孕囊附着于宫颈内口以下，宫颈管内。宫腔镜直视下可准确切除妊娠组织，能较完整地将胚胎切净和止血，出血少。单纯宫腔镜手术有一定局限性，只适用于4～6周左右，阴道出血不多，血HCG值不高者。腔镜手术对患者创伤相对较小，随着内镜手术技术的成熟，这不失为保留子宫的一种治疗方法。
2.3.3 传统保守性手术治疗 （1）宫颈管搔刮术联合纱条填塞术或Foley导管压迫术对于早期宫颈妊娠或MTX药物治疗后,采用刮出或吸出宫颈妊娠组织,术后局部纱条填塞或Foley导管压迫宫颈止血,也可保留子宫,取得一定的成功率。该手术应由有经验的医师操作,以避免子宫穿孔,且术前应做好大出血的抢救准备。我院在急诊时曾遇到1例宫颈大出血,休克的宫颈妊娠患者,当时误诊为“绒癌”,患者家属放弃治疗,拒绝住院,不得已只能填塞大量纱布和长纱条暂时压迫止血,3个月后患者返回门诊复查,健康状况良好,纱布仍填塞未取,但无感染。（2）经腹宫颈切开及缝合术适用于病灶范围不大，靠近宫颈浆膜层，界限清楚的病例，其手术风险与输卵管妊娠开窗术相似，可能发生术中出血多或术后滋养细胞继续生长的危险，必要时需加化疗，甚至再次手术切除子宫。（3）经阴道子宫动脉下行支结扎术或经腹双侧髂内动脉结扎术，先经阴道结扎子宫动脉宫颈支，再行宫颈搔刮术；或者开腹先打开后腹膜结扎双髂内动脉，然后打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，切开子宫下段，取出胚胎，压迫或缝扎止血。
总之，随着诊断技术的进步及临床医师对本病认识的提高，宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除术逐渐过渡到保留生育功能的保守性治疗。有学者提出宫颈妊娠的保守性阶梯治疗方案为MTX全身给药-MTX动脉内给药-动脉栓塞-清宫术，最后无效时子宫切除术。宫颈妊娠保守治疗成功的关键在于早期诊断和减少刮宫术出血，临床上应根据具体情况选用不同的治疗方案，往往需采用复合性的方法联合治疗方可奏效。对于妊娠时间长，妊娠组织体积大，血HCG高的患者，动脉栓塞术结合刮宫术及局部或全身应用MTX治疗，是较好地联合治疗宫颈妊娠的方案，有条件的医院宜直接采用，以提高保守治疗的成功率，避免单纯药物治疗或保守性手术过程中出现难以控制的阴道大出血，以保留患者的生育功能。
作者单位：156326 黑龙江富锦，黑龙江省建三江分局859农场医院妇产科