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【摘要】 目的 探讨如何降低妊娠期糖尿病孕妇母儿并发症的方法。方法 对我院2003年1月～2007年6月收治的68例妊娠期糖尿病孕妇，根据发病孕周、血糖高低，分别采用饮食疗法、饮食加运动疗法、饮食加运动加药物疗法进行观察分析。结果 36例顺产分娩，7例阴道助产，包括巨大儿18例，其余行剖宫产。结论 对68例患者先通过调节饮食结构、适当运动、定时检测血糖，2周后再根据血糖水平加用胰岛素治疗，孕36周左右提前入院观察，适时终止妊娠，可有效防治和减少母儿并发症的发生。
【关键词】 妊娠；糖尿病
妊娠期糖尿病指在妊娠期发现或首次诊断的糖耐量异常疾病。严重威胁围生儿的健康,如何正确管理妊娠糖尿病孕妇,仍是围生医学中的重要课题。本文回顾我院对68例妊娠期糖尿病孕妇管理分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年1月～2007年6月,在我院住院分娩的孕产妇共2860例，其中诊断为妊娠糖尿病68例。年龄最小18岁，最大41岁，平均29岁，初孕妇50例，经产妇18例。
1.2 方法 诊断标准参照《妇产科学》第6版教材，凡妊娠期2次空腹血糖≥5.8 mmol/L或妊娠24～28周,行50 g葡萄糖筛查试验于口服葡萄糖1 h后测血糖≥7.8 mmol/L，血糖筛查异常，需进一步做葡萄糖耐量试验（OGTT）,于空腹12 h后次日晨抽血1次。然后口服葡萄糖75 g+水300 ml，5 min内服完，以后每隔1 h抽血1次，连续3次。空腹血糖≥5.6 mmol/L，1 h≥10.3 mmol/L，2 h≥8.6 mmol/L，3 h≥6.7 mmol/L，其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病［1］。本文68例达诊断标准，其中49例用饮食疗法加运动血糖控制在正常范围内，19例采取饮食疗法加运动加胰岛素或格列苯脲治疗。
1.3 结果 68例妊娠期糖尿病通过饮食管理加运动及药物治疗，无一例发生酮症酸中毒，无孕产妇及围生儿死亡，无新生儿低血糖发生及新生儿呼吸窘迫综合征。36例顺产分娩，7例阴道助产，包括巨大儿18例其余为其他剖宫产指征。孕37～39周49例，39～40周19例，妊娠糖尿病合并妊娠期高血压疾病3例，产后出血2例。
2 讨论
妊娠期糖尿病是一种因胰岛素分泌相对或绝对不足而引起的代谢性疾病，妊娠可使糖尿病病情加重，使血糖难以控制，母婴易发生多种并发症，如：巨大儿及胎儿生长受限、羊水过多、围生儿死亡、低血糖、胎儿畸形难产、感染、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒等严重并发症。妊娠糖尿病往往发病前无症状，且部分患者空腹血糖正常，易发生漏诊或确诊时间较晚，使孕妇得不到有效及时的处理，引起产科多种严重并发症发生。另外有些孕妇对糖尿病认识不足，对控制饮食没有正确认识，不能坚持规范合理用药，拒绝住院治疗，导致严重后果。本文采用饮食加运动疗法控制，52例效果满意，既无出现胎儿生长受限，又无产妇发生餐后高血糖，方法如下。
2.1 饮食疗法［2］ 由于妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全由孕妇提供，所以糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格，即使肥胖的孕妇妊娠期也不能过分控制饮食，否则易产生饥饿性酮症。每日总热量按30～35 kcal/kg，碳水化合物占50%～55%、蛋白质20%、脂肪占20%～30%。ADA（2001）建议肥胖（BMI>30）者，每日热卡为25 kCal/kg，碳水化合物占每日总热量的35%～40%。提倡少量多餐制，每日分5～6餐，早餐主食量不宜过多，注意多摄入富含纤维素和维生素的食品，为避免夜间低血糖发生建议睡前加餐。
2.2 运动疗法［2］ 2型糖尿病孕妇以及GDM者进行适当的运动，能增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用对降低血糖有一定帮助，尤其对胰岛素治疗不敏感的肥胖孕妇更应该在餐后进行一定的锻炼。运动时间不宜太长，一般20～30 min，选择有节奏的运动项目，如散步等，避免进行剧烈的运动。先兆早产或者合并其他严重并发症者不适于进行运动。
2.3 药物疗法［3，4］ 16例通过饮食控制加运动2周左右，复查血糖2次或多次检验不能控制在空腹5.8 mmol/L以下，餐后2 h血糖6.7 mmol/L以下，均采用药物治疗，以胰岛素治疗为主。目前研究显示：格列苯脲的胎盘通透性极低，因肌体血清蛋白（HSA）水平是影响格列苯脲胎盘通透性的主要因素，格列苯脲与HSA的结合率高达99.8%,即使格列苯脲为其峰浓度的100倍,而HSA的质量浓度只有20 mg/L,格列苯脲在血清中仍以结合状态存在，且半衰期短，约4 h，使得该药体内分布率低且清除率高,因此,理论上讲该药可以在孕期安全使用，但仍主要采用胰岛素治疗。其中3例孕中晚期发现,血糖值偏低且拒绝胰岛素治疗,为避免巨大儿及新生儿透明膜肺发生，应用格列苯脲控制血糖,效果满意。
胰岛素治疗力求模拟正常人生理状态下基础胰岛素及三餐后胰岛素的分泌,笔者采用三餐前注射短效胰岛素以控制餐后血糖,睡前加用中效胰岛素以提高夜间基础胰岛素水平,控制夜间及凌晨高血糖。具体用法:一般2次中效胰岛素的量约占全日胰岛素替代治疗用量的30%～50%。其余50%～70%的胰岛素用量由三餐前短效胰岛素合理分配, 孕期胰岛素用量，随妊娠周数的增长而逐渐增加，在28～32周较为明显。平均胰岛素用量在孕早、中、晚期分别为0.7～0.8 u/（kg·d），0.8～1 u/（kg·d），0.9～1.2 u/（kg·d）。具体应根据三餐用餐及餐后血糖值适当调整，治疗目标是指孕妇无明显肌饿感的情况下，空腹血糖控制在3.3～5.6 mmol/L；餐前30 min：3.3～5.8 mmol/L;餐后2 h：4.4～6.7 mmol/L;夜间:4.4～6.7 mmol/L。尿酮体（-）。同时加强孕期监护。妊娠20～22周超声检查胎儿心血管和神经管系统,除外胎儿严重畸形。妊娠28周后,每4～6周复查1次超声,监测胎儿发育和羊水情况,因为晚期妊娠糖尿病患者并发症多，易发生巨大儿、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等。若过早终止妊娠，胎儿未成熟易造成新生儿死亡。妊娠糖尿病孕妇应孕36周左右提前入院观察，尽量维持至胎儿成熟，如果饮食控制良好，妊娠晚期无合并症，胎儿生长情况良好，等预产期临近自然分娩或终止妊娠。若用胰岛素控制血糖不满意，出现并发症，应促胎肺成熟后终止妊娠，以确保母婴平安。
妊娠期糖尿病即妊娠期出现或发现的糖尿病，属A级糖尿病。但处理不当或不重视会严重影响母儿预后，增加孕妇及新生儿死亡率。本文68例妊娠糖尿病通过饮食控制加运动及胰岛素治疗效果良好，无一例发生酮症酸中毒和围生儿死亡及孕妇死亡，无新生儿低血糖发生及新生儿呼吸窘迫综合征发生。糖尿病对妊娠的影响与患者病情轻重及孕产期血糖控制情况密切相关。因此，正确处理妊娠期糖尿病可有效改善妊娠糖尿病孕产妇的结局和预后，同时预防减少孕妇并发症的发生。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，159-161.
2 杨慧霞.妊娠合并糖尿病的诊治进展.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：5-7.
3 魏玉梅,杨慧霞.口服降糖药妊娠期应用评价.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（6）：414-415.
4 王晨虹,袁荣.妊娠期胰岛素的应用.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（6）：410-414.
作者单位：463400 河南平玉，平玉县人民医院妇产科